Symboldrama.RU

Символдрама в регионах

Email рассылка

Объявления

Семинары в Германии / 02.06.2015

В марте 2016 г. приглашаем в Германию на семинары!

Набор в психотерапевтическую группу по символдраме / 02.05.2015

Приглашаем врачей и психологов, а также студентов, социальных и медицинских работников, всех, кто заинтересован в своем развитии, в обучающий проект по символдраме.

подробнее >>

Прожить большое в малом / 19.12.2014

Итоги и вызовы: вглядываясь в 2014-й...

подробнее >>

По зову сердца / 18.12.2014

Символдраматисты одними из первых вступили в ряды Запорожской психологической кризисной службы

подробнее >>

Вышел новый выпуск журнала "Символдрама" / 08.10.2014

"Символдрама" №1-2 2014

подробнее >>

Малахов А.В. Супервизия случаев психотерапии пациентов с пограничным и психотическим уровнем

Супервизия случаев психотерапии пациентов с пограничным и психотическим структурным уровнем

 

Александр Васильевич Малахов – доцент МОКПО,  руководитель нижегородского отделения МОО СРС КИП, соруководитель московского отделения МОО СРС КИП

 

Как известно, психотерапия пациентов с пограничным и психотическим структурным уровнем   является достаточно сложной по ряду причин [7, С.20; 8, С.93, 229]. Психотерапевт  встречается с нарушением сеттинга (опоздания и пропуски терапевтических сеансов), постоянным ожиданием «чудесного исцеления», и разочарованием, так как «чуда» не происходит. Вместе с этим возникает эмоционально заряженный перенос, характеризующийся выраженной амбивалентностью  [1, C.129; 2, C.31; 10, C.50]. Пациент в рамках одной терапевтической сессии может «любить» и «ненавидеть» терапевта. Идеализировать и обесценивать. Возникающий контрперенос может быть неожиданным: раздражение, злость, сонливость, скука, разочарование; кроме этого терапевт может испытывать опустошённость, бессилие. и т.п. [5, C.259; 3, C.150; 4, C.282, 292; 12].

В качестве примеров работы с данной категорией пациентов, я хотел бы описать две проведённых групповых супервизии.

 

Пример 1.

Супервизанд обратился с запросом на прояснение дальнейших шагов терапии, а так же с тем, что данный терапевтический случай вызывает у него растерянность, непонимание, как вести себя дальше с данным пациентом. В процессе работы у терапевта возникало сильное желание помочь пациенту, с параллельным чувством бессилия, вины и нарастающей тревоги. Данная супервизия проходила в рамках семинара по зависимостям, и на ней, в том числе, решалась задача определения структурного уровня OPD и диагноза по МКБ [8, 11].

Пациент мужчина 26 лет, с «игровой зависимостью». Обратился по настоянию родственников – жены, своей матери и родителей жены. Запрос – «прекратить играть», сформулированный, скорее не самим пациентом, а его социальным окружением.

Первое впечатление терапевта – симпатичный и вежливый молодой человек, достаточно напряжённый, которому очень хотелось помочь. Из анамнеза пациента: родители развелись, когда ему исполнилось 7 лет. Женат 3 года. Детей нет. Не считает, что он страдает игровой зависимостью, при этом сообщает, что проигрывает большие суммы денег. В связи с этим имеет несколько потребительских кредитов, и непогашенных долгов частным лицам (порядка 200т.р.) (Данная сумма является значительной для пациента и его родственников).

Проходить терапию согласился скорее по настоянию родственников. На вопрос о приемлемых цифрах гонорара сказал, что может платить за сеанс сколько угодно, хоть 10000, но настаивал, что бы это стоило 500р. (Это действительно средний гонорар в данном регионе). Опаздывал на сеансы, и несколько раз переносил их, не предупреждая заранее. Было проведено 5 сессий психотерапии по методу символдрамы [6]. Представление образов вызвало со стороны пациента живой интерес, но рисунки рисовал синей шариковой ручкой в тетрадных листах. Были представлены мотив «Цветок» и мотив «Комната моей мечты». Во время мотива комната моей мечты представил себя сидящим на диване перед телевизором, что и изобразил на рисунке. Комментируя рисунок, сообщил, что наверно в этой квартире есть жена и ребёнок, но ему это всё равно, самое главное, чтобы его не беспокоили. Так же уточнил, что перед телевизором он играет в какую-то игру. На вопрос терапевта, о том, кто материально заботится о нём, его жене и ребёнке, сообщил, что не знает кто, но «деньги есть». На следующей сессии стал активно интересоваться семейным положением терапевта и приглашать её в кафе. На очередной сеанс не пришёл, не предупредив об этом. Через несколько дней сообщил, что не смог прийти, и возможно позвонит позже.

Терапевт описывает чувство бессилия и вины, что не смог помочь и возможно, делал что-то не так.

У участников супервизорской группы супервизанд вызвал много сочувствия, а пациент раздражение и злость, граничащую с гневом. Возникли фантазии, что супервизанд, как будто «закрывает» от группы своего пациента, не «хочет показывать» его, а хочет защитить, как будто мать защищает своё дитя, или свою беременность. Возникли фантазии, что пациент залез под кожу терапевту и «пользует» его как некий субстрат, «имеет» ресурсы своего терапевта и хочет в буквальном смысле слова его «поиметь». Структурный уровень окончательно определён не был. Скорее из-за страха предполагать дезинтегрированный структурный уровень участники группы склонились к малоинтегрированному. Диагноз по МКБ: F63.0 – Патологическое влечение к азартным играм (навязчивое влечение к азартным играм, компульсивное участие в азартных играх, игромания).

По окончании супервизии, супервизанд сообщил о том, что у него значительно снизились чувства вины и тревоги; рефлексировал свой симбиотический контрперенос, который был неожиданным для него. На уровне телесных переживаний это звучало, следующим образом: «Стало легче дышать». Эту метафору можно раскрывать и дальше, например: «Симбиотические отношения перестали душить».

Желание симбиоза, слияния, влезания под кожу, мы наблюдаем каждый раз, когда встречаемся с данной категорией пациентов. Своевременная рефлексия позволяет не включаться в это.

 

Пример 2.

Супервизанд обратился с тем, что боится своего пациента, который лишь однажды побывал у неё на консультации, узнав о ней через социальные сети. Страх связан с тем, что он периодически пишет ей сообщения в социальных сетях. Когда она не отвечает, пишет вновь, выражая агрессию, затем вновь пишет извиняясь. Кроме боязни пациента, у супервизанда есть сильное желание помочь ему. 

Данная супервизия проходила в рамках семинара «Психиатрия для психологов, введение в психиатрию».

Пациент, мужчина 29 лет. Не работает. Около 3х лет назад госпитализировался в психиатрическую больницу, диагноз на консультации уточнять не стал. Обстоятельства госпитализации раскрывал неохотно. Сообщил лишь, что после того, как он вскрыл ларёк, ёго задержали милиционеры, и уже в отделении, сотрудники милиции вызвали скорую помощь, которая отвезла его в больницу, из которой он был «отпущен» из больницы через 2 недели. О причинах побудивших его совершить правонарушение говорить так же не хотел. Формально и кратко сказал, что ему хотелось курить, или съесть шоколадный батончик. Состоит на учёте психиатра по месту жительства. Но на приём к врачу не ходит, и медикаментозное лечение не принимает. Сообщает, что ему выписан препарат Зипрекса. (Нейролептик с выраженным антипсихотическим и седирующим действием). Со слов пациента, его мать занимается домашним хозяйством (пациент с матерью проживают в частном доме), и они практически не общаются. Во время единственной консультации сообщил психологу, что борется с «алкашами, наркоманами, гомиками и педофилами». Борьбу осуществляет следующим образом: находит их и разговаривает с ними. При этом ни критерии, по которым он их находит, ни то, как он ведёт с ними беседу, не раскрывал, но сказал психологу, что носит с собой складной нож. После чего, достал его из кармана

(длинна лезвия около 12 см). Подержал нож, в руках, в раскрытом виде, около полуминуты, затем убрал. Сказал, что носил бы с собой и огнестрельное оружие, но это запрещено законом.

Участники супервизорской группы описывали следующие чувства к пациенту: сочувствие, желание помочь, спасти; с трудом узнавалось чувство страха, которое вызвал пациент. Каждый участник спросил: «И что, ему нельзя помочь?». Чувства, возникающие при осознавании своих профессиональных границ, описывались следующим образом: бессилие, разочарование, грусть. Вслед за этим раздражение. Как будто, проведя всего лишь час с терапевтом, этот пациент успел оказаться у него под кожей, а затем и под кожей участников супервизорской группы. Работая с этим материалом, я фантазирую о том, что желание помочь ему – скорее связано с желанием защитить себя, в том числе от оживших собственных психотических страхов. Участники группы встретились с тем, что их психотерапевтические возможности имеют пределы, миф о грандиозности и всемогуществе в очередной раз рухнул. Стало понятно, что помочь такому пациенту исключительно в рамках психотерапии практически невозможно.

Имеет смысл предположить дезинтегрированный (психотический) структурный уровень по OPD и наличие у пациента психоза (как будто его «борьба с наркоманами» и т.д. обусловлена бредовыми мтотивами). При этом данных для выявления расстройств восприятия недостаточно. Можно лишь гадать, зачем психиатр назначил сильнодействующий антипсихотический препарат?  Для купирования галлюцинаций, или для того, что бы несколько седировать социально опасного психопата?

Прогноз лечения данного пациента неблагоприятен и в психиатрии. Показаний для принудительного лечения будет недостаточно, пока он не совершит правонарушение и не будет госпитализирован в психиатрическую больницу, которая может быть специализированного типа,  в зависимости от тяжести нарушения.

Катамнез. После очередного письма от пациента супервизанду, она ответила ему, что их общение возможно только в рамках психотерапевтической сессии, в заранее оговорённое время и за заранее оговорённый гонорар. Так же она готова проводить с ним психотерапию только в случае, если он возобновит приём лекарственных средств, прописанных лечащим врачом – психиатром. У супервизанда редуцировались чувство страха перед пациентом, а также навязчивое желание ему помочь. Произошло символическое восстановление своих терапевтических границ – она не отказала ему в психотерапевтической помощи, но отказалась быть для него питающим, замещающим объектом.

 

В вышеприведённых примерах описано то, с чем приходится часто сталкиваться практикующим психиатрам, психотерапевтам, психологам. Супервизия, как способ исследования  терапевтического процесса, позволяет уточнить структурный уровень пациента (OPD), перенос, контрперенос и контейнировать психотерапевту сложные чувства, возникающие в процессе работы с данным пациентом [9, C.609]. Таким образом, установить более прочную связь с бессознательным, снизив риск отыгрывания собственных проблем в терапевтическом пространстве.

 

Литература

1.     Гринсон Р.Р., Теория и практика психоанализа / Новочеркасск: Агенство Сагуна, 1994. – 342с.

2.     Кан М., Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. – Перевод с английского под редакцией В. В. Зеленского и М. В. Ромашкевича. – СПб.: Б.С.К., 1997. – 143с. - (Серия  «Современный психоанализ»)

3.     Кернберг О., Отношения любви: норма и патология / /Пер, с англ. М.Н. Георгиевой. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. - 256 с.

4.     Кохут  Х., Анализ самости: Систематический подход к ле­чению нарциссических нарушении личности / Пер. с англ. -М., "Когито-Центр", 2003. - 368 с.

5.     Куттер П., Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов / СПб.: Б.С.Г. – Пресс, 1997. - 356 с. - (Серия: Современный психоанализ)

6.     Обухов, Я.Л., Символдрама  Введение в основную ступень / Я.Л. Обухов  – Ростов-на-Дону, 2005. – 119 с.

7.     Обухов Я.Л., Овсянников М.В., Родина Е.Н., Применение Операциональной Психодинамической Диагностики При написании дипломной работы для получения квалификации «Психотерапевт по методу Символдрамы» / черновой вариант – 27 с.

8.     Операционализированная Психодинамическая Диагностика (ОПД 2). Руководство по диагностике и планированию терапии.: – М.: Академический Проект; Культура  // Пер. Гончаров М.А., Кириллов И.О. – 2011. – 454с.

9.     Психотерапевтическая энциклопедия / под редакцией Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер Ком, 1998. – 752с. (609 – 611 Супервизия. Супервизор)

10.                                                                                         Сандлер Д., Дэр К., Холдер А., Пациент и психоаналитик. Основы психоаналитического процесса. / Перевод с английского Зеленского В.В. и Скородумовой М.М. Под общей редакцией Зеленского В.В. – Воронеж: НПО «МЭДОК», 1993. – 176 с.

11.                                                                                         Чуркин, А.А., Мартюшов, А.Н. Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии / А.А. Чуркин, А.Н. Мартюшов – М.: МегаПро, 2010. – 132 с.

12.                                                                                         Kernberg O., Notes on Countertransference // Journal of the American Psychoanalytic Association. - 1965 - 13 - С. 38-56

 

 

2019 © МОО СРС. Все права защищены.