Symboldrama.RU

Символдрама в регионах

Email рассылка

Объявления

Семинары в Германии / 02.06.2015

В марте 2016 г. приглашаем в Германию на семинары!

Набор в психотерапевтическую группу по символдраме / 02.05.2015

Приглашаем врачей и психологов, а также студентов, социальных и медицинских работников, всех, кто заинтересован в своем развитии, в обучающий проект по символдраме.

подробнее >>

Прожить большое в малом / 19.12.2014

Итоги и вызовы: вглядываясь в 2014-й...

подробнее >>

По зову сердца / 18.12.2014

Символдраматисты одними из первых вступили в ряды Запорожской психологической кризисной службы

подробнее >>

Вышел новый выпуск журнала "Символдрама" / 08.10.2014

"Символдрама" №1-2 2014

подробнее >>
Symboldrama.RU / СОБЫТИЯ / События 2008 г. / Диплом В.М. Ямницкого

Диплом В.М. Ямницкого

МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ СИМВОЛДРАМЫ

Кататимно-имагинативная психотерапия (КиП)

 СИМВОЛДРАМА

 

МТКПО

МІЖНАРОДНЕ ТОВАРИСТВО

КАТАТИМНОГО ПЕРЕЖИВАННЯ ОБРАЗІВ ТА ІМАГІНАТИВНИХ МЕТОДІВ

У ПСИХОТЕРАПІЇ І ПСИХОЛОГІЇ

МОКПО

 МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО

КАТАТИМНОГО ПЕРЕЖИВАНИЯ ОБРАЗОВ И ИМАГИНАТИВНЫХ МЕТОДОВ

В ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОЛОГИИ

 

ISGAI

INTERNATIONAL SOCIETY FOR

GUIDED AFFECTIVE IMAGERY AND MENTAL TECHNIQUES

IN PSYCHOTHERAPY AND PSYCHOLOGY

 

IGKB

INTERNATIONALE GESELLSCHAFT FÜR

KATATHYMES BILDERLEBEN UND IMAGINATIVE VERFAHREN

IN DER PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOLOGIE

 

 

 

 

Описание случая психотерапии

 по методу символдрамы

к экзамену для получения квалификации

психотерапевт по методу символдрамы

Ямницкий Вадим Маркович

психолог, доктор педагогических наук,
профессор кафедры общей психологии и психодиагностики
Ровенского государственного гуманитарного университета,
обучающий психотерапевт МОКПО, руководитель Ровенского общества символдрамы

 

 

Экзамен принимают:

Я.Л. Обухов, к.п.н., доцент МОКПО

Н.Ф.Шевченко, д.п.н., доцент МОКПО

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Одесса

2008


СОДЕРЖАНИЕ

 

1. Описание пациентки в начале терапии                                                       2

Обращение и запрос на терапию                                                                    2

Первое впечатление                                                                                      3

Симптоматика                                                                                                4

Семейный анамнез                                                                                          4

Психоаналитический анамнез развития личности                                                6

Психический статус                                                                                          9

Психодинамика                                                                                              10

Дифференциальный диагноз                                                                           17

Мотивация к психотерапии                                                                             19

Прогноз и показания к психотерапии                                                              19

2. Течение психотерапии                                                                               20

Цели психотерапии                                                                                       20

Течение психотерапии                                                                                   21

3. Пациентка после психотерапии                                                                   33

Симптоматика и прогноз                                                                                 33

Список сессий                                                                                                35

Список использованной литературы                                                                 36

Приложения                                                                                                   61

 

 

1. Описание пациентки в начале терапии

 

Обращение и запрос на терапию

Пациентка, замужняя женщина, имеет троих детей. Живет с мужем и двумя младшими сыновьями в собственном доме, продолжительное время не работает. Старшая дочь учится за границей.  

Около пятнадцати лет назад обращалась к психотерапевту по поводу головных болей психосоматического характера (вегето-сосудистая дистония). Опыт позитивный, после более чем годичной  терапии боли практически исчезли. Это во многом  и определило последующее обращение.

Обратилась по поводу проблем во  взаимоотношениях с мужем. Первые три встречи проходили в режиме психологического консультирования, после чего пациентке было предложено начать систематические встречи, перейдя в режим регламентированного психотерапевтического сеттинга.

Поводом для обращения послужила остро переживаемая необходимость разрешения проблемы отношений с мужем. Анализ психологического содержания заявленных проблем и результатов предшествовавших консультаций позволил пациентке сформулировать запрос на терапию: восстановление эмоционального равновесия; нормализация взаимоотношений с мужем. Также пациентка озвучила, что хотела бы разобраться в себе, «понять, чем бы могла заняться с удовольствием, во имя чего готова пожертвовать временем семьи».

 

Первое впечатление

К моменту начала терапии пациентке было 42 года. Привлекательная, ухоженная  женщина средних лет, одета подчеркнуто скромно и со вкусом, дорого. Одежда пастельных тонов с преобладанием темных оттенков серого, коричневого, фиолетового, немного неброских украшений и косметики. Во внешнем облике декларировалось спокойствие и уверенность.

Легко установила контакт и выразила готовность подчиняться требованиям психотерапевтической рамки. На вопросы отвечала вежливо и формально. В разговоре чувствовалось достаточно хорошее интеллектуальное развитие. Речь была спокойной, сдержанной и малоэмоциональной. Предупредительность, покладистость, понимание и принятие оговоренных «правил» вызывало впечатление «прилежной ученицы», «хорошей девочки».

В ходе дальнейшей беседы выяснилось, что внешний «фасад» скрывает накопленные обиду, агрессию, разочарование, вместе с тем пациентка не может себе позволить выплеснуть это наружу одномоментно - эмоции как бы дозировались, сдерживались, контролировались. Ощущение медленно возрастающего напряжения, которое, так и не достигнув апогея, так же медленно начинает спадать к концу сессии. В целом впечатление потребности в опоре на правила, регламент, договоренности, потребности в контроле и некоторой безопасной дистанции. Сложность в вербализации эмоций и драйвов.

 

Симптоматика

Жалобы пациентки были сосредоточены полностью на сфере межличностных взаимоотношений.

В адрес мужа выражалось желание восстановить такие отношения, которые были раньше, до момента его перехода на новую ответственную руководящую работу. По ее мнению, из жизни „ушло что-то настоящее", взаимодействие приобрело какой-то внешне регламентированный характер совместного выполнения семейных обязанностей. Кроме того, особенно тяжело воспринимались способы мужа снимать напряжение после работы, возмущало легкомысленное отношение к собственному здоровью. Также пациентка была обеспокоена возможной перспективой карьерного роста мужа, что, по ее мнению, может привести к краху - состояние его здоровья  не позволяет выдерживать такие психологические нагрузки, а воспринимать всерьез этого он не хочет, ее советы не принимает. Возникает ощущение безысходности и тупика.

Другой постоянной проблемой являлись взаимоотношения с матерью, которые с самого детства воспринимались пациенткой как сложные. Мать, проживающая в другом городе, время от времени посещая семью пациентки, создавала дополнительное напряжение во взаимоотношениях с мужем, который воспринимал ее присутствие в целом негативно и старался отдалиться на это время, нарушая стабильность.

Также пациентка выразила обеспокоенность своими отношениями с младшим ребенком 3-х лет (в садик не ходит), который требовал постоянного внимания и вовлеченности, резко нарушая границы и настойчиво добиваясь выполнения своих требований. Это ни на минуту не позволяло пациентке отдохнуть, расслабиться, находясь в собственном доме, приводило к напряжению и нехватке энергии.

 

Семейный анамнез

Пациентка состоит браке - на момент начала терапии в течение 24 лет. Супружеские отношения оцениваются пациенткой как хорошие, близкие в течение «многих» лет и как сложные - на протяжении последних нескольких лет. Пациентка вышла замуж в 18 лет, родила ребенка, будучи студенткой. С мужем учились в одном институте. После окончания института в течение 3 лет работала по специальности. После этого больше не работает.

В семье трое детей: старшая дочь 22 лет, не замужем, учится за границей, периодически приезжает домой на каникулы; сын 8 лет и сын 3 лет. Семья проживает в собственном доме, для помощи с детьми и по дому есть няня.

Муж старше на 3 года, бизнесмен. Последние несколько лет работает государственным служащим. Описания пациенткой мужа объединены достаточно амбивалентной модальностью. На протяжении всей семейной жизни муж характеризуется как близкий, надежный, хороший семьянин и отец, но импульсивный и упрямый человек, который не хочет воспринимать ее „правильных" подсказок. В последние несколько лет у мужа возникают проблемы со здоровьем, которые он игнорирует, что сильно беспокоит пациентку. Такие проблемы решаются, как правило, в авральном порядке - когда уже нет другого выхода. Также не устраивают способы мужа снимать напряжение - походы в казино, где он употребляет алкоголь и перестает контролировать себя - не выполняет обещаний вернуться к определенному времени домой, может пропасть на целый день. Еще одной проблемой является его проиритетность отношений с друзями, коллегами по работе и бизнесу, по сравнению с супружескими. Пациентка чувствует, что их отношения постепенно приобретают все более формальный характер, ограничиваются семейными обязанностями. В связи с этим она предпринимала попытки изменить ситуацию, но муж на розговор не идет, отшучивается или отмалчивается. Более настойчивое взаимодействие вызывает бурные скандалы. Также существует вероятность продвижения мужа по каръерной лестнице, что также очень негативно воспринимается пациенткой: „я знаю, что он там просто не сможет, он - не такой, как они, это разрушит его здоровье" и еще больше отдалит нас друг от друга.

22-летняя незамужняя дочь в течение 5 лет учится за границей,  что не мешает пациентке поддерживать с ней близкие доверительные отношения. Дочь регулярно приезжает на праздники и каникулы, вместе со всей семьей проводит время, отдыхает. Отношения с дочерью характеризуются пациенткой как близкие, комфортные, как и отношения дочери с младшими братьями.

Средний сын 8 лет характеризуется как нормальный ребенок с обычными для его возраста проблемами, которые пациентка помогает ему разрешать в семье.

В отличие от среднего, отношения с младшим ребенком достаточно сложны: по словам пациентки, это гиперактивный и навязчивый ребенок, который требует постоянного внимания, включенности, опеки. В силу специфических особенностей (проблемы, связанные с дефикацией) не ходит в садик и характеризуется неустойчивой эмоциональностью. Вызывает амбивалентные чувства - от восхищения, до агрессии и чувства вины.

Отношения детей с мужем описываются пациенткой как хорошие, притягательные - особенной его гордостью является младший сын, появление которого как бы „продлевает молодость" в его понимании. Тем не менее муж участвует в их жизни эпизодически, когда нужно что-либо организовать или решить, остальное время он занят работой.

Необходимость постоянного внимания, обслуживания потребностей семьи на фоне конфликтов с мужем эмоционально истощает пациентку, вызывает потребность хоть на короткое время побыть одной, передохнуть, переключиться.

Мать, 73 года, на пенсии, проживает со старшей сестрой в другом городе. Около 15 лет назад уехала с мужем по месту проживания старшей сестры. По специальности - технолог, всю жизнь проработала вместе с мужем по специальности в пищевой промышленности. Отношение к матери скорее негативное - никогда ее не понимала, не принимала ее стиля поведения и интересов. По словам пациентки, мать - „артистка, бизнесменша мелкого масштаба, игрок и очень неожиданный человек", обладающий избытком энергии, который разрушает все отношения вокруг себя. Так, несмотря на наличие сестры и отца, все общение в семье происходило только через мать - она являлась самой авторитетной фигурой, все остальные молчаливо принимали эту ситуацию. В восприятии пациентки мать - глава семьи, авторитарная фигура, всю жизнь занимающаяся непонятной активностью, с непонятными целями и живущая исключительно для собственного удобства и удовольствия. Достижения в жизни пациентки до сих пор воспринимаются матерью как что-то не совсем понятное и удивительное, как это она „такая" это все смогла. В этом контексте выход замуж в 18 лет характеризуется пациенткой как способ „сбежать" из семьи, дистанцироваться от матери. В дальнейшем совместно с мужем они настойчиво защищали свое пространство от посягательств матери пациентки и советов о „правильном" поведении с ее стороны.

По словам пациентки, мать время от времени ненадолго приезжает в гости, в основном пообщаться со своими подругами и взять денег, которые тратит непонятно куда, ничего не создавая. На эти периоды усиливается напряжение в семье, так как близких отношений ни у кого с ней не складывается, муж старается вообще дистанцироваться.

Отец пациентки умер в 67 лет от онкологического заболевания, когда пациентке было 32 года. По специальности технолог. Был уважаем коллегами по работе, занимал должность главного инженера, хотя и не имел высшего образования, как супруга. Спокойный, мягкий, но не практичный человек. В восприятии пациентки близкий, покладистый, любил ее, но никогда свою любовь к ней открыто не выражал. С отцом у пациентки не было личностных отношений - он „говорил в пространство", как бы к ней не обращаясь.

Сестра, 48 лет, проживает в одном городе с матерью. Состояла в браке, разведена, двое детей. Описывается пациенткой как человек, жизнь которого не удалась вследствие активного вмешательства в ее семью матери, с которой находится в более близких отношениях, чем пациентка. С детства по настоящее время отношения с сестрой дистантные, скорее вынужденные, выстраиваются в основном вокруг проблем, создаваемых матерью на предмет „кому и как их решать". Более близкие отношения с ее детьми.

Дедушка и бабушка жили далеко в России, отношений с ними практически не было, воспоминания о них фрагментарны и расплывчасты.

 

Психоаналитический анамнез развития личности

Необходимо отметить определенную фрагментарность в изложении пациенткой событий, связанных с собственным детством. По ее выражению, она очень плохо помнит события своего детства и вообще не испытывает никакого желания туда возвращаться.

На момент рождения второй дочери матери было 32 года, рождение ребенка в столь „зрелом" возрасте было предметом ее гордости. Семья проживала  в поселке в пригороде областного центра, недалеко от предприятия, на котором работали оба родителя, в небольшом деревянном доме, полученном от предприятия. Грудное вскармливание продолжалось до года, при этом мать после двухмесячного отпуска продолжала работать и по необходимости отлучалась с работы для кормления, в это время за пациенткой присматривала няня. С трех месяцев ребенка отдали в детский сад.

Среди первых ярких воспоминаний - пациентка пошла в школу в этом поселке, когда ей едва исполнилось 6 лет. Это всецело было идей матери, которая преследовала какие-то свои цели, скрыв действительный возраст ребенка. В это время мать училась в институте, поэтому пациентке приходилось ходить в школу с сестрой либо самостоятельно. К окончанию первого класса обман с истинным возрастом раскрылся, и мать вынужденно перевела ее в городскую школу снова в первый класс. Сидя второй год в первом классе, пациентка училась отлично, и «по инерции» это продолжалось до 10 класса. Такая ситуация воспринималась в семье как само собой разумеющееся, ее никогда не хвалили: «я была очень удобным и покладистым ребенком, практически не болела, никогда не возражала и была всем довольна». По ее словам, у ребенка сложилось ощущение, что она не очень-то и нужна своим родителям, отношения носили достаточно безэмоциональный, формальный характер и выстраивались только через мать: как-будто вокруг меня плотная стена, никакого непосредственного общения с отцом и сестрой не происходило. Поэтому, чуть не попав под машину на своей улице в 7 лет и сильно испугавшись, пациентка не рассказала об этом никому, не считая это для кого-нибудь важным. Тем не менее соседи, будучи свидетелями происшествия, через какое-то время рассказали родителям, что вызвало их переживания. В этот момент пациентка с удивлением обнаружила, что она все-таки что-то значит для родителей.

Рассказывая о своем детстве, пациентка отмечает, что «детство прошло как-будто в скорлупе грецкого ореха», - «практически ничего не могу вспомнить», «никому никогда не рассказывала о своих проблемах». Отмечает, что никаких совместных семейных дел никогда не было, летом родители никуда не ездили, отправляли детей на несколько сезонов в пионерский лагерь. Отношения между родителями характеризуются как стабильные при непререкаемом авторитете матери. Отец всегда несколько обесценивался матерью, был недостаточно адаптивным, пронырливым, инертным. Это позволяло ей уверенно лидировать, с другим человеком она бы не была на первом месте. Главной проблемой в семье пациентка считает то, что никто никого не слушал, каждый старался кому-то что-то свое доказать, не слыша остальных - как-будто общались через стекло. Мать «сгружала» свое плохое настроение на отца, а через него - дальше на детей, пришлось научиться от этого защищаться.

Следующим значимым воспоминанием явился возраст 9 лет, когда пациентка боялась темноты: страх внутри - но идти надо, поддержки ждать неоткуда.

В 12 лет сестра пациентки, окончив школу, поступила в институт и уехала, и у нее появилась своя комната (до этого спали в комнате вместе с сестрой).

На протяжении учебы в школе проявляла активность - была секретарем комсомольской организации, председателем совета дружины, участвовала в олимпиадах, занималась спортом. Источника такой своей активности определить не может - дома никто не заставлял и не интересовался, хочешь - делай.

В старших классах школы был интерес к биологии, ботанике, природоведению, даже было желание связать свою дальнейшую судьбу с этим направлением. По воспоминаниям, этот интерес несколько раз был поддержан отцом, когда они вместе собирали гербарий.

После окончания школы хотела поступать на биологию, уехать учиться в другой город. Но из-за того, что старшая сестра, учась в другом городе, создавала родителям проблемы, мать приняла решение о поступлении в местный институт на экономический факультет. Ее мнения никто не спрашивал.

Во время учебы на 1 курсе института через общих знакомых мать познакомила ее с молодым человеком, который вместе с ней скептически отнесся к такому знакомству и через некоторое время «решил уже сам познакомиться по-настоящему». Неожиданно для себя молодой человек понравился и через непродолжительное время состоялась свадьба. В течение нескольких лет молодая семья жила самостоятельно в квартире родителей мужа, которые были в отъезде по работе (отец мужа - военный). Когда дочери было 2 года, родители мужа вернулись и молодая семья, пожив какое-то время с ними, снимает отдельную квартиру. По словам пациентки, у мужа в семье ситуация аналогична той, что была у нее - жесткая авторитарная мать, напоминавшая собственную, неадекватно заниженная оценка детей, центрированность на себе и собственных проблемах, приоритетность оценки старшего ребенка. Это способствовало эмоциональному сближению супругов, необходимости отстаивать пространство собственной семьи от вторжений родственников, их оценок, поучений и советов.

К этому периоду жизни пациентки относится первый протест против вмешательства матери и сестры в семейные отношения - взрывная истерическая реакция, вызвавшая недоумение и шок матери. Не смотря на эмоциональный дискомфорт, испытываемый пациенткой, такой способ оказался достаточно эффективным, и в дальнейшем они с мужем использовали его для «эмоционального отпугивания» родственников от своей территории. Помощь по уходу за ребенком пациентка получала от дедушки мужа, который был заинтересован в оказании поддержки молодой семье, в отличие от родителей, а после его смерти - от соседок по площадке пенсионного возраста.

После окончания института пациентка устроилась на работу по специальности. Воспоминания этого периода пронизаны относительной беззаботностью - работы было не очень много, было интересное общение, выполняла какие-то поручения. Сама работа бухгалтером особого интереса не вызывала, поэтому через три года пациентка ее оставила и стала помогать мужу в развитии бизнеса. У них появляется своя квартира, дочь подросла и стала более самостоятельной. Освободившееся время пациентка использует на поиски понимания своего предназначения, способа проявления себя,- читает книги, активно общается с подругами, посещает лекции и семинары. Возможно, этому способствовало также ухудшение здоровья пациентки - проявления вегето-сосудистой дистонии, эпизодические проблемы с позвоночником и гастрит. В результате соматические проблемы были разрешены своевременным обращением и лечением, а дистония была преодолена с помощью психотерапии, о которой пациентка помнит только, что это была работа с чувствами. 

В возрасте 28 лет родители пациентки принимают решение переехать в другой город, по месту жительства старшей сестры, с которой мать была более близка.

В возрасте 35 лет рождается второй ребенок, что является радостным событием в жизни семьи. Это время роста семейного благополучия, семья переезжает в собственный дом. Когда ребенку исполняется два года, пациентка снова пробует «пожить для себя» - посещает семинары личностного роста, сдает на права, читает, открывает торговую точку, пробуя свои силы в организации небольшого бизнеса. Муж к этому времени участвует в политической жизни города, что способствует развитию его бизнеса и впоследствии позволяет занимать административный пост.

И в возрасте 38 лет, неожиданно (непланируемо) для пациентки она узнает о новой беременности, и они с мужем принимают решение родить третьего ребенка. Во время родов ребенок, будучи обвит пуповиной, испытывает кратковременную асфексию, что впоследствии проявляется в виде проблем с дыханием во время эмоциональных проявлений. По утверждению пациентки, с двумя старшими детьми у них никаких проблем не возникало, дети как дети, а младший - совсем другое дело, с ним ни на минуту нельзя расслабится, он постоянно требует повышенного внимания и особого отношения.

 

Психический статус

Сознание ясное; полностью ориентирована в пространстве, времени и личности; в контакт вступает охотно. Ответы на вопросы несколько замедлены, патологии ощущений и восприятия нет; расстройств памяти не наблюдается; расстройств внимания нет. Суицидальные мысли и желания отрицает. Мышление инертное, несамостоятельное, ригидное, последовательное; при возникновении противоречия надолго останавливается, «замирает». На вопросы отвечает неспешно, конкретно и по существу, уточняет правильность понимания и полноту ответа. При смене темы испытывает дискомфорт, продолжая развивать предыдущую.

Общий фон настроения снижен, чувствовалось внутреннее  напряжение.

Круг интересов широк и сохранен. Интеллект пациентки на уровне «среднего» и образовательного уровня. Активный словарь обширен, язык - литературный. Чувство юмора развито, но не чрезмерно. Умеренно развиты навыки рефлексии и самоанализа. Высокий уровень мотивации к прохождению психотерапии.

 

Психодинамика

Совокупный анализ истории жизни, всплывших в ходе психотерапии воспоминаний пациентки позволяет предположить (в соответствии с классической теорией драйвов З.Фрейда) наличие фиксаций на ранних стадиях психосексуального развития  и рассматривать их как основу для формирования выраженного обсессивного и депрессивного радикала в структуре ее личности.

При изучении анамнеза пациентки с позиций концепции Д.В.Винникота, М.Малер, рассмотрении фаз развития согласно описаниям Г.Хорна, опираясь на анализ ее поведения, высказываний и особенностей трансферных отношений в процессе психотерапии, можно высказать ряд предположений в отношении структуры Я в психике пациентки.

В соответствии с описаниями фаз развития, данным Г.Хорном [9], и с опорой на информацию о младенчестве пациентки, фаза первичного (инфантильного) нарциссизма, в соответствии с предоставленным психоаналитическим анализом, протекала для пациентки достаточно благополучно: ребенок был желанен и отцом и матерью, беременность протекала без осложнений, первый месяц жизни младенец постоянно находился с матерью. Таким образом, чувство всемогущества, связанное со стадией первичной идентификации или единения с матерью [8], является для пациентки знакомым. Более того, симптоматичным предстает одно из направлений «духовных исканий» пациентки: чтение эзотерической литературы, посещение семинаров - поиск «океанических переживаний» [8], в чем прослеживается «тоска» по состоянию омнипотентного единства.

Фаза шизоидности (0-3 месяца) в ее развитии предположительно прошла нормально, вероятно потому, что в этот период жизни мать, находясь в декретном отпуске, не оставляла младенца на очень продолжительное время. Так, по воспоминаниям матери ребенок всегда был спокойным, улыбчивым и общительным, то есть у него не наблюдалось признаков симптомов первичной шизоидности [9]. Таким образом, произошло нормальное расщепление объекта на «хорошую» и «плохую» мать в психике ребенка.

Фаза депрессивности - не могла быть пройдена пациенткой благополучно, поскольку необходимые условия не были соблюдены, и «особой близости с матерью», благодаря которой можно стать опять «большим и великим» вместе с нею, не возникло:

  • - Эмоциональная теплота. В 3 месяца эмоциональные отношения с матерью были ограничены - мать вышла на работу и отдала ребенка в ясли, в выходные за ребенком ухаживала няня.
  • - Константность. В результате выхода на работу окружение ребенка изменилось, исчезла мать (ставшая поэтому «плохой») и появилась няня («хорошая» мать), в результате формирование базового доверия к миру стало проблематичным;
  • - Ритм, очевидно, соблюдался не строго. И мать, и няня кормили, пеленали и укладывали ребенка спать, приспосабливаясь, скорее, к рабочему графику матери, «по возможности», в детском саду присутствовал иной, внутренний ритм.

Следствием неблагополучного прохождения этой фазы является, очевидно, склонность к развитию депрессивных состояний как реакции на реальную или воображаемую утрату объекта. Значительная оральная фрустрация осталась неудовлетворенной, вследствие недостатка эмоционального тепла и холдинговой поддержки со стороны материнского объекта. В качестве одного из следствий ограничений первичной агрессивности может рассматриваться тенденция пациентки к минимизации активности в повседневной жизни (одна из ярких иллюстраций - мотив „Дерево").

Анальная фаза развития пациентки (от 1 до 3 лет), в том числе «фаза протеста», предположительно протекала неблагополучно. На это указывают такие высказывания пациентки: «Я всю жизнь боюсь - это страх нового, страх перемен, самостоятельности. Но самый большой страх - это сделать что-нибудь не так».

Анамнез подтверждает, что мать, начиная с самого раннего возраста ребенка, была недостаточно эмпатичной, оценивающей, требовательной, ориентированной на деятельность и недостаточно удовлетворяла ранние потребности ребенка, что в дальнейшем  препятствовало и вызывало страх эмоционального взаимодействия с другими людьми.

Раннее посещение детского сада (с 3 месяцев), необходимость приспособления к достаточно жестким нормам и требованиям усложнили прохождение анальной фазы развития пациентки. По семейным воспоминаниям, она была послушным, «беспроблемным» ребенком. По мнению психоаналитиков, на анальных тенденциях в характере базируется развитие структуры «Сверх-Я» и способности к вытеснению. Ребенок усваивает, что нужно в себе контролировать, а чего нужно стесняться и прятать от окружающих, учиться вытеснять запретные желания. Анальные тенденции у нашей пациентки проявились в аккуратности, любви к порядку и чистоте, ригидности и контроле, упрямстве, пассивности и безынициативности, вытеснении детских воспоминаний. Пациентка подчеркивала важность контроля и самоконтроля среди большинства других добродетелей, а также пунктуальности, порядка, последовательности, надежности, преданности, собранности и упорства. В результате воспитательных ограничений оказались фрустрированными потребности в активности и самовыражении.

Как видно из анамнеза пациентки, эдипальная стадия психосексуального развития не была пройдена полностью благополучно. Для нее было и остается важным впечатление, которое она производит на партнера, на противоположный пол, что соответствует основным переживаниям ребенка на этой стадии развития. Мама пациентки, выполнявшая в семье мужские функции, не смогла стать объектом женской и полоролевой идентификации («всегда проявляла массу ненужной активности, всегда хотела того, чего нет рядом»). Отец был пассивным, добрым, несамостоятельным и незаметным, которого «все устраивало, лишь бы его не трогали». В воспитании мама проявляла категоричность, настойчивость и непоследовательность, импульсивность. Пациентка не может вспомнить, чтобы ее хвалили или наказывали за что-нибудь, в основном задавались поведенческие стандарты и требования подчинения. Продуктивное поведение (подчинение матери) и труд по умолчанию ассоциировалось с добродетелью. Процесс индивидуации и развитие чувства Я и идентичности нарушены вследствие отсутствия баланса в удовлетворении влечений и фрустрации потребностей.

Симптомы неблагополучного прохождения латентной фазы в поведении и психотерапии пациентки не отслеживаются. Она проявляет достаточно развитую способность фантазировать,  иррациональные образы в символдраме редки.

В пубертатный период возникли трудности сепарации, обострились переживания отчуждения, собственного несоответствия. Пациентка вспоминает этот период как начало противоречий между собой  и матерью, от которой восприняла «массу комплексов» по поводу собственной внешности, личности и способностей, ощущение некоей «неполноценности, с которой борюсь всю жизнь». Окружающий мир стал ощущаться как пространство, полное сил, угрожающих безопасности и индивидуальности. Чувствуя себя подавленной, старалась отстраняться, уйти в отшельничество или погружалась в свои мысли и фантазии, поэтому в жизненных ситуациях оказывалась «наблюдателем». Либо под влиянием внешних обстоятельств проявляла общественную активность („до сих пор непонятно, зачем мне это было нужно?")

Эмоциональные, интуитивные и чувственные возможности дочери в семье не были достаточно оценены. В результате отсутствия гармоничных отношений со значимыми первичными объектами не были сформированы те внутренние структуры, которые были бы необходимыми и достаточными для жизни в мире. В качестве следствия неблагополучного прохождения перечисленных фаз развития у пациентки предполагаются и частично наблюдаются - непосредственно и символически опосредованно - следующие особенности личности и их проявления:

- тенденции к самостоятельности и автономии (выход замуж в 18 лет), стремление подчиняться каким-то стабильным отношениям, что отражается в амбивалентном поведении;

- тенденция к недостаточной устойчивости объектного катексиса как источника либидонозной "внутренней поддержки" вследствие неудовлетворительных объектных отношений в раннем детстве; недостаточно развитое чувство себя как самостоятельной и независимой от объекта целостности вследствие травматической сепарации, обусловленной как физической, так и психологической недоступностью материнского объекта, тем не менее не приведшего к серьезным осложнениям и искажениям развития и адаптации;

- особенности формирования полоролевой идентичности на основе развития образа тела обретаемого в процессе сепарации-индивидуации и завершающегося с окончанием подросткового периода;

- болезненное протекание подросткового периода, осложненного тем, что закономерный регресс к более ранним формам отношения к объектам наталкивался на их неудовлетворенность;

- приверженность уходу в себя, чтобы защитить собственное Я от непереносимого уровня гнева и сомнений;

- наличие тенденции к депрессивному реагированию как следствие фактической и воображаемой утратой объекта в раннем возрасте в контексте детско-материнских отношений, закрепившиеся в подфазах сепарации-индивидуации.

Дефицит эмпатии и внимания на ранних этапах, отсутствие надежных объектов идентификации определил собственные цели самовоспитания и развития, основанные на идеализированных критериях поведения и чувствования, почерпнутые из культуры вне дома. Эти стандарты, будучи абстрактными и не находящими реального проявления в поведении близких людей, несколько размыты. Некий выдуманный образ, отличный от родительского (возможно, даже в оппозиции к отношениям в родительской семье), стал эталоном для пациентки и определил обсессивную динамику, в которой легко вычленяются бессознательное чувство вины (скрывающее враждебность) и осознаваемая подверженность чувству стыда (вследствие ощущения несоответствия собственным стандартам).

В результате фрустрации потребностей пациентки на ранних фазах развития, недостаточного выполнения родителями функции Я-объектов (прежде всего матерью), развитие личности клиентки оказалось подверженным искажениям. В случае нашей пациентки наблюдается существенное разногласие между ее самоощущениями («Я только к 30 годам начала освобождаться от комплексов по поводу своей внешности и возможностей») и идеалами («найти свой путь», «понять, что мне интересно», «чем бы я занялась с удовольствием»). Такое расхождение между реальным образом себя и образом идеального Я заставляет чувствовать себя неудовлетворенной по отношению к своим идеалам и приводит к еще большему отстранению от других. Она теряет надежду на достижение идеального образа себя и, в результате возникают переживания потери контроля, непонимания, беспомощности и пустоты. То обстоятельство, что пациентка с трудом отпускала самоконтроль, ограничивало проявления ее способностей в любой спонтанной деятельности («опять рисовать!»).

В раннем детстве, в связи со спецификой отношений в семье, учебой и работой ее родителей, пациентке досталось слишком мало любви, поэтому она не смогла почувствовать, что есть любовь и чем она может быть. В связи с этим пациентка испытывает трудности в поддерживании близких отношений. По мнению аналитиков (Н.Мак-Вильямс, Сасс и др.), доступность родителей только в тех случаях, когда они проявляют себя как неэмпатичные и вторгающиеся, углубляет конфликт "тоска-избегание", "близость-дистанцирование". Известно, что любовь к объекту и любовь к себе диалектически связаны между собой и влияют друг на друга. В норме здоровая любовь к себе, которая включает позитивную самооценку себя и уважение к себе, является предпосылкой способности полюбить другого человека.

Поиск новых увлечений, активности приобрел защитную природу и позволил скрывать отчуждение, компенсировать потребность в близости и эмоциональном отклике; помогал отвлечься, защититься от переживаний своего несоответствия путем установления контроля над семейной ситуацией, создания немногочисленных долгосрочных предсказуемых отношений и привязанностей.

 

Функции, сила и интеграция Я, механизмы защиты

Отсутствие в анамнезе генетических и внутриутробных нарушений, влияющих на церебральные функции, свидетельствует об отсутствии физиологической предрасположенности к формированию слабого Я. На основании анализа материала, предъявляемого пациенткой, ее поведения и динамики отношений в ходе терапии, можно сделать следующие выводы в отношении развития отдельных аспектов функционирования Я:

1. Отношение к реальности. Пациентка в полной мере проявляет способность к правильной оценке внешнего мира и его общепринятых значений, что свидетельствует о качественном тестировании реальности. Проявляет недостаточно высокий уровень адаптации как способности приспосабливаться к требованиям среды (мира вещей, объектов и ситуаций). Это проявляется в том, что изменения в жизни, не­осуществление планов и надежд имеют следствием развитие у пациентки состояний, деструктивно влияющих на ее когнитивную и практическую деятельность. В целом, она проявляет невысокую гибкость и аккомодационную адаптивность, подвижность и переключаемость познавательных процессов при взаимодействии с внешней, в том числе социальной, реальностью и в ситуациях, связанных с неожиданными существенными изменениями, за которыми следует мобилизация Я (в основном - за счет вовлечения защитных механизмов) и  постепенное возвращение в равновесное состояние.

 

2. Функция регуляции и контроля над влечениями у пациентки сформирована и реализуется; проявляет умение ждать, откладывать удовлетворение потребностей, способность доводить намерения до их осуществления. В социальных ситуациях проявляет гиперконтроль, возможные удовольствия не одобряются и не подкрепляются. Характерна озабоченность проблемами контроля и твердых нравственных принципов (тенденция определять нравственные принципы в терминах контроля). Испытывает трудности в нахождении соответствующих способов ослабления и удовлетворения желаний и включении в конструктивные и социально приемлемые формы деятельности (сублимация).

3. Объектные отношения. В целом, для пациентки характерна тенденция к дистанцированию в отношениях с людьми, узок круг ее общения. В истории жизни и отзывах пациентки проявляется ограниченная способность сохранять стабильными позитивные объектные отношения и соответствующие им психические репрезентации в течение долгого времени («у меня один парикмахер, один врач, один косметолог и т.п. в течении 15 лет»). Значимую роль играет в ее жизни оценка окружающих и собственное соответствие, одобрение окружающих, поиск референтной группы «интересных людей, занятых своим делом» (лекции и семинары, которые посещала). Такую группу видела в нескольких близких подругах, с которыми посещала семинары, а сечас - оздоровительный центр. У пациентки всегда были знакомые и подруги в компаниях, группах по интересам. Отношения с ними были преимущественно ситуативно обусловленными, «чувствовала себя в компаниях отстраненно, нравилось слушать других, а сама не проявлялась».  Нарушения объектных отношений в случае нашей пациентки принимают форму эмоциональной ригидности и отстраненности, внешней демонстрации спокойствия и собранности в отношении большинства людей и явлений, сосредоточенности на себе и собственных проблемах, и одновременно - в зависимости от значимых других, потребности в близости.

4. Процессы мышления пациентки развиты и задействованы в деятельности и поведении на среднем уровне. В отношении мышления в терапии ярко проявилась такая его черта, как несамостоятельность, ограниченность ситуацией либо полученной инструкцией.

5. Интегративная, или организующая, функция Я у нашей пациентки предположительно сформирована. Однако некоторые факты личной истории пациентки могут рассматриваться как соединение противоположных тенденций. Субъективная жизнь пациентки окрашивалась амбивалентностью по поводу привязанности: поиск дистанции, чтобы сохранить независимость и страдания от удаленности и одиночества (что наиболее ярко отражалось в дистанциировании и приближении партнера). Так, неадаптивными выглядят попытки соблюдать видимость счастливых семейных отношений, внутренняя дистанцируясь и накапливая обиду и злость по отношению к мужу, матери, сестре. С другой стороны, характеризуя отношения с матерью, пациентка утверждает, что только такой способ взаимодействия позволил ей «выстоять, не сломаться».

6. Защитные функции. Функционирование личности пациентки реализовалось в обсессивной  и депрессивной симптоматике за счет действия вторичных защитных механизмов, таких как вытеснение, изоляция аффекта, рационализация, интеллектуализация, морализация, реактивное образование.

Наиболее ярким проявлением механизма вытеснения является «забывание» пациенткой событий, связанных с детскими переживаниями, нежелание возвращаться снова в детство, желание избежать повторного проживания травмирующих аффектов («я практически ничего не помню из событий своего детства - всего лишь два-три эпизода, да и желания вспоминать нет», «у меня было обычное детство, как у всех»). Характерным было ее болезненное реагирование на конфронтационные интервенции терапевта, на некоторые части сюжетов образов и неспособность вспомнить их при следующей встрече. Также показательным является тот факт, что сны снились пациентке «всего несколько раз в жизни», «может быть, я их просто не помню».

Вторичные защитные механизмы мы можем наблюдать также в виде изоляции аффекта (признание «позитивности» и идеализации состояния, выражающего только рациональный интерес, отражение в паттерне жизни завышенной значимости рассуждений и недооценка чувств). Это явилось одним из препятствий в отношениях с мужем («он знает, что я правильно рассуждаю, но не хочет меня слушать») и младшим ребенком, с которым отношения выстраиваются преимущественно по рассудочному принципу.  Изоляция считается психоаналитическими теоретиками самой примитивной из "интеллектуальных защит", а также базовым образованием в механизме действия таких психологических операций, как интеллектуализация, рационализация и морализация.

Такие защитные механизмы как интеллектуализация и рационализация проявлялись в виде размышлений по поводу собственной активности, личностных качеств, своей работы в терапии, а также в виде поисков разумных доводов, объясняющих стремление самосовершенствования. Морализация выступила как обоснование с разумной точки зрения приемлемых оправданий для принятого решения («это помогло мне понять», «именно тогда я смогла справиться с этим, преодолеть себя»), также проявилась в оценке социальных установок и тенденций, современной молодежи и т.п. В морализациях пациентки просматривалось действие ригидного и наказующего супер-Эго.

Согласно Фрейду, добросовестность, привередливость, бережливость и усердие обсессивно-компульсивных личностей являются реактивными образованиями, направленными против желания быть безответственными, грязными, беспутными, рас­точи­тельными, недисциплинированными. В сверхответственности пациентов можно усмотреть нечто от той склонности, против которой они борются. Так, упорную рациональность нашей пациентки можно рассматривать как реактивное образование против суеверного, магического мышления, которое не полностью скрыто обсессивными защитами. Закомплексованность и зажатость пациентки, которые мы наблюдаем в этом случае -  следствие действия механизма защиты по типу реактивного образования, направленного против инстинктивных сексуально-агрессивных  стремлений (изначальные инстинктивные побуждения оборачиваются вспять и превращаются в свою противоположность).

Признаков отреагирования чувств, направленных на терапевта, в повседневной жизни в период проведения терапии не наблюдалось.

В рассматриваемом нами случае достаточно очевидно сублимация проявлена в поведении и образе жизни пациентки в разнообразных занятиях (чтении и интересе к разным областям знания, создании проектов обустройства собственного дома, увлечении флористикой, обучении английскому языку).

Наличие эдипального конфликта и сформировавшихся зрелых защит подтверждают невротический уровень пациентки.

Многие элементы свидетельствуют о силе Я пациентки: адекватная оценка реальности, индивидуальная толерантность к тревоге, достаточный контроль над импульсами, способность к модулированию и канализации инстинктивных побуждений и требований Сверх-Я, способность к использованию абстрактного мышления, различные увлечения и устремленность к творчеству, адекватная самооценка.

Однако другие важные элементы - недостаток адаптационных способностей, ригидность и негибкость, сниженная толерантность к фрустрации со стороны значимых лиц и нарушения адекватного использования защит Я в ситуации дистресса (в целом обратимые) могут рассматриваться как несколько ослабляющие Я пациентки.

Таким образом, сила Я пациентки как «способность к восприятию реальности, даже когда она чрезвычайно неприятна без преимущественного использования примитивных защит» может быть определена как «умеренная».

Анамнез, аналитические материалы и психотерапевтические наблюдения позволяют сделать вывод о том, что Сверх-Я в структуре ее личности является достаточно жестким. Основы формирования жесткого Сверх-Я были заложены требовательной матерью пациентки. Предположительно в подростковом возрасте, Сверх-Я было реорганизовано в соответствии с новыми идентификациями, почерпнутыми вне семьи и пересмотрено (выход замуж и отдельное проживание от родителей). Требования Сверх-Я предстают преимущественно Эго-синтонными, значительно затрудняя проработку соответствующего уровня объектных отношений.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В соответствии с критериями Операциональной психодинамической диагностики (OPD) по большинству параметров (восприятие себя, идентичность, доминирующие аффекты, саморегуляция, характер защиты, механизмы защиты, восприятие объекта, коммуникация и привязанность) уровень развития личности пациентки может быть определен как невротический; большинство характеристик  соответствуют «хорошо интегрированному уровню» личности. Это подтверждается также характером переноса пациентки (устойчивые (способные нести нагрузку) отношения с
бессознательным сопротивлением).

В целом ей присуща адекватная самооценка; отсутствуют фантазии о собственном совершенстве, всезнании и всемогуществе, а также чувство собственных исключительных прав; наблюдается константность восприятия себя и объектов, способность к Я-синтонному выражению побуждений, принятию вознаграждения со стороны внешних объектов; стремление к самосовершенствованию; ее объектные отношения весьма специфичны, но не «бедны». Когнитивные функции: пациентка обладает способностью посмотреть на себя и заглянуть в свой внутренний мир, реалистично воспринимать, что она за человек, что с ней происходит, и может это выразить в словах. Имеет представление о себе, которое адекватно и остаётся константным во времени. Образ себя соответствует однозначной психо­сексуальной идентичности. Аффекты, импульсы и мысли могут чётко разделяться относительно отнесённости к объектам или к себе самому (self и objekt); может чётко обозначать свои границы и дистанцированно восприни­мать других. Другие воспринимаются как люди со своими собственными интересами, потребностями, правами и собственной историей; различные стороны могут быть интегрированы в один живой образ.

В структуре личности пациентки выражен депрессивный радикал, проявляющийся через: несколько отстраненное, пассивное восприятие мира, ситуативную неспособность радоваться обычным удовольствиям, проблемы питания, сна и саморегуляции, направление большей части негативного аффекта на саму себя, старание быть "хорошей" пациенткой, матерью, супругой,  ощущение виновности, что не является хорошей дочерью, нахождение удовлетворения в заботе о нуждах семьи (больше, чем о себе).

Формированию депрессивного радикала могли способствовать нарушения прохождения оральной стадии развития пациентки (раннее отдавание в детский сад и попечение няни как фрустрация, превосходящая способности к адаптации, формальное проявление, недостаток эмпатийности матери, на более поздних этапах - сочетание эмоционального отделения с родительским критицизмом). В ходе психотерапии по методу символдрамы депрессивные установки пациентки проявились в таких формах: легкость представления образов, «послушность», отсутствие инициативы и спонтанности, идиалистичность образов, отсутствие в них динамики, монотонность речи. Последовательность причин, вызывающих депрессивные состояния, в которых первичным является реальная или воображаемая утрата объекта, позволяет определить характер депрессии как анакликтический.

Особенности психоаналитического анамнеза (с фиксацией на анальной и эдипальной стадиях психосексуального развития), использование специфического набора защит Я (изоляция аффекта, вытеснение, морализация, рационализация, интеллектуализация, реактивное образование), приоритетная значимость мыслительных процессов и познавательных способностей («хочу разобраться, понять») и помещение чувств в сферу обесцененных реалий, ассоциирующихся с детством, слабостью, потерей контроля, являются основанием для заключения о выраженности у нашей пациентки доминирующего обсессивного радикала. Согласно Н.Мак-Вильямс, базовый аффективный конфликт у обсессивных и компульсивных людей - гнев (в состоянии под контролем), борющийся со страхом (быть осужденным или наказанным). Слова используются, чтобы скрывать чувства (аффект не проявлен или смещен, задавлен или рационализирован), а не выражать их. Гнев принимался пациенткой, если он казался ей обоснованным и справедливым, морализировался. Имело место изоляция аффекта, особенно гнева. В ходе психотерапии по методу символдрамы анальные установки пациентки проявились в таких формах: нежелание говорить о своем детстве, семье, вопросы «а это нужно?», наличие ограничивающих объектов, некая идеальность и правильность, чистота в образах, появление символов сверхавторитетов.

У пациентки выражен недостаток адаптационных способностей, переживание стыда за собственное несоответствие, ригидность, ярко проявившиеся в процессе работы (легче было справляться с конкретными заданиями, выполнять поручения, работать по графику).

Однако, несмотря на проявленность основных критериев, представленных в Классификации психических расстройств МКБ-10 для описания «Специфического расстройства личности» (F60), особенности пациентки не могут быть признаны собственно «расстройством личности», поскольку не соответствуют критерию совпадения не менее чем четырех позиций из наиболее близких по описанию Ананкастного (F60.5) и Тревожного (уклоняющегося) (F60.6) расстройств.

Поэтому, принимая во внимание характер жалоб пациентки на момент начала терапии и весомость обсессивного радикала в структуре ее личности, мы в качестве «рабочего» диагноза отдаем предпочтение позиции -Смешанные расстройства личности (F61.0) (присутствуют признаки нескольких расстройств из группы F60.-, но при этом не набираются критерии ни для одной из конкретных рубрик).

 

Диагноз по МКБ-10: «Смешанное расстройство личности» (F61.0).

Психоаналитический диагноз: Невротический уровень развития личности с преобладанием обсессивных и депрессивных черт, негативная объектная зависимость.

 

МОТИВАЦИЯ К ПСИХОТЕРАПИИ

В терапию пациентка пришла по собственному решению, имея позитивный опыт терапевтического взаимодействия в анамнезе. Самостоятельно оплачивала лечение. На момент обращения четко прослеживались гнет страданий, выраженное стремление разобраться в причинах и разрешить назревшие проблемы, осознанное желание освободится от внутреннего дискомфорта и «обрести себя». Мотивация к терапии была сформированной, основанной на желании самопознания, личностных и межличностных изменений. Готовность к продолжительной терапии и установка на работу отразили высокую мотивацию пациентки для прохождения психотерапии.

 

Прогноз и показания к психотерапии

В целом, в силу развитых навыков рефлексии и высокой мотивации к терапии, пациентка способна максимально использовать собственные возможности обращения к «наблюдающему Эго», стараясь отслеживать с позиции наблюдателя собственные мало рациональные, глубинные, имнтимные эмоциональные реакции как в процессе терапии, так и в жизни между сессиями.

Проблема пациентки, ставшая основанием ее запроса (сложность отношений с мужем), а также связь ее с базовой проблемой отношений с матерью определенно была Эго-дистонной в основном в силу своей необъяснимости и трудности установления в ней причинно-следственных связей (рационализации). Таким образом, Эго-дистонность основной проблемы пациентки является одним из прогностически позитивных признаков в отношении эффективности терапии. Сформированные навыки самоанализа и рефлексии пациентки, развитость вторичного процесса оценены как показания к проведению психотерапии в русле глубинного анализа. Определенный опыт представления образов, достаточный уровень развития воображения и нормальная память определили выбор кататимно-имагинативной терапии как основного метода психотерапии для пациентки.          

 

2. Течение психотерапии

 

ЦЕЛИ И СТРАТЕГИИ ПСИХОТЕРАПИИ

Основываясь на психоаналитическом диагнозе и принимая во внимание уровень развития личности основной целью терапии было избрано исследование идентичности пациентки. Дополнительным основанием для определения этой цели как основной является мнение Нэнси Мак-Вильямс о том, что «целью терапии, проводимой с невротическими пациентами, является устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении» [6].

Активность депрессивного радикала в структуре личности пациентки сделала необходимым проработку и анализ ее до объектных и ранних объектных отношений, а наличие, актуальность и сильное переживание негативной объектной зависимости, ставшей основой запроса пациентки на психотерапию, определили значимость работы с ее объектными отношениями.

Исходя  из  данных  анамнеза,  индивидуальных  особенностей, уровня  и  структуры  личности  пациентки на первом этапе психотерапии необходимо было установить поддерживающий, эмпатический контакт с пациенткой, доверительные отношения. Терапия на этом этапе должна быть поддерживающей, ресурсной  и усиливающей функцию «Я».

На  среднем  этапе,  после  восстановления  ресурса,  следует  стремиться к осознанию и пониманию пациенткой глубинно-психологических  причин давления со стороны Сверх-Я, способствовать  исследованию и интеграции идентичности (женской  и  мужской,  материнской  и  отцовской  частей  личности, проработке  сексуальных  проблем). Актуальность и переживание объектной зависимости определили значимость работы с ее объектными отношениями. Необходимо  использовать  аналитическую  интерпретацию  защит,  сопротивления, обсудить  отношения  переноса - контрпереноса  в  доверительной  аналитической  ситуации.

На  заключительном  этапе  психотерапии  следует способствовать  усилению  функции  «Я»,  работать  над  проекцией  в  будущее.

К целям индивидуальной терапии можно отнести:

  • достижение терапевтического альянса и устойчивого терапевтического переноса;
  • удовлетворение архаических потребностей;
  • исследование и развитие образа Я;
  • развитие наблюдающего Я (на протяжении терапии);
  • повышение самооценки, развитие и укрепление целостного, позитивно значимого ощущения себя;
  • проработка неосознаваемых желаний, отщепляемых пациенткой от своего реального поведения, за которыми стоят определенные паттерны поведения и установки;
  • принятие и признание отколовшихся и подавленных частей Я с их постепенной интеграцией в целостную личность;
  • проработка внутренних конфликтов, вытесненного материала в контексте объектных отношений.

В виду невротического уровня развития личности пациентки было обоснованным использование «раскрывающей» (по Н.Мак-Вильямс) техники психотерапии как комбинации поддерживающей (на начальных этапах) и вскрывающей техник, используемой в соответствии с актуальным состоянием Я.

 

Течение психотерапии

Психотерапия  продолжалась  9 месяцев,  с  частотой  сеансов  один  раз  в  неделю  и  перерывами  в  связи  с  отпускным  периодом.   Всего  за  это  время  было  проведено  33  индивидуальных  сессии.

В  работе  использовались  следующие  мотивы: «Цветок», „Дерево", «Ручей», „Корова", „Слон", „Гора", „Дом", „Пещера", «Место,  где  тебе хорошо», «Значимое лицо», «Обитатели природной среды», «Подарок», «Фолиант», использовался ассоциативный метод.

На начальном этапе психотерапии, который длился около двух с половиной месяцев, происходил сбор анамнеза, выявления мотивации, формирование запроса на терапию,  установление  рабочего  альянса, отношений  переноса - контрпереноса. Быстрое установление рабочего альянса создало хорошую основу для проведения психотерапии и получения позитивной динамики.

В мотиве «Цветок» пациентка представила бело-розовую водяную лилию, растущую в пруду. Она находилась на берегу, до цветка было расстояние около двух метров, поэтому взаимодействия с цветком не произошло. По берегу пруда росли ивы, была также водная растительность. На вопрос, как связан цветок с землей, ответила, что где-то в глубине он соединен стеблем с корнями, но увидеть этого она не может (вытеснение внутренней связи с матерью в область бессознательного). Пациентка присела и длительное время просто наблюдала, при этом чувствовала себя комфортно и спокойно. В качествах цветка преимущественно узнала себя.

В мотиве «Дерево» пациентка увидела себя в возрасте 12 лет, одинокое раскидистое дерево, похожее на липу на лугу. Ей захотелось залезть на дерево, спрятаться в его ветвях и наблюдать оттуда за окружающим миром. При этом чувствовала себя защищено, комфортно. В качествах дерева пациентка увидела своего супруга. Также определенный интерес представляет рисунок, сделанный после представления образа, на котором изображен луг с растительностью впереди и забором в левой части рисунка (запреты, блоки эмоциональности). При этом само дерево из образа на рисунке отсутствует.

Далее был предложен мотив «Ручей». В образе возник луг, ограниченный справа полотном железной дороги, а слева - полем. Пациентка в возрасте 8-9 лет собирала полевые цветы. На предложение о ручье возник пруд, заросший камышом, вода в котором оказалась холодной и мутной, покрытой ряской. Пациентка набрала этой ряски в ведерко и отнесла домой - кормить уток. В образе чувствовала спокойствие, любопытство. В обсуждении вспомнила, что не любила ходить на пруд, а с железной дорогой связаны негативные воспоминания из детства: начиная с 7 лет по воле матери сама ездила в городскую школу сначала на электричке, потом с вокзала на автобусе. При этом было очень страшно переступать расстояние от платформы до вагона и спускаться и подниматься по сходням на своей станции, где не было платформы. Так как никому из родителей «не было до этого дела», она никогда о своих проблемах им не рассказывала и поступала по принципу  «страшно, но нужно идти - и я иду». Также вспомнила о страхе темноты, который активировался в этом возрасте. По ощущению качества железной дороги напомнили характер отношений со свекровью.

На следующем сеансе были озвучены негативные чувства пациентки по поводу ситуации в домашних делах: проблемы с младшим ребенком и мужем, которые истощают и напрягают, потребность в отдыхе хотя бы несколько часов в день. Был предложен образ «Место, где хорошо». Пациентка представила себя сидящей возле моря, на высоком обрывистом берегу. Дует сильный ветер, прохладно. Море холодное (не наше, какое-то северное), вокруг зелено, чудесно, ветер дует в лицо. Ощущение покоя и комфорта, запах моря, водорослей. Сидит в позе лотоса и наслаждается отдыхом - ничего не хочется делать, просто сидеть. Неожиданно для себя пациентка начинает вращаться вокруг своей оси с увеличивающей скоростью, так, что ничего не видит вокруг себя - все мелькает и сливается, но ощущения очень приятные, «кажется, что лечу». Постепенно вращение замедляется. Она снова оказывается на том же месте.

Рисунок передает ощущения глубины и покоя, энергетической подпитки, пережитые пациенткой, изображение солнца соотнесено с фигурой мужа, что является дополнительным фактором, указывающим на сексуальный характер переживаний в образе.

Отметим, что на первом этапе произошла ресурсная подпитка и удовлетворение архаических потребностей. Наблюдалась ярко выраженная возрастная регрессия в образах пациентки, было достигнуто относительное удовлетворение нарциссической омнипотенции. Чувство одиночества во всех образах по свидетельству пациентки имело ярко выраженную позитивную окраску и расценивалось как возможность отдохнуть от домашней обстановки, напряжения в отношениях. В то же время это является подтверждением эмоциональной депривации при кормлении на ранней стадии развития. Коричнево-грязный цвет воды в пруду в двух образах  указывает на зависимость от матери, а также на анальную фиксацию. Кроме того, уже в первых образах реактивировался основной конфликт пациентки, связанный с отношениями с матерью.  На этом этапе, как и на последующих этапах терапии, пациентка крайне неохотно, сдержанно и отстраненно говорила о матери, а возможность восстановления комфортных отношений с ней рассматривала как «абсолютно» невозможную и «ненужную». Добавим также, что уже в первых мотивах возникло сопротивление, выразившееся в нежелании рисовать, отсутствии изображения центральных событий образа, нежелании погружаться в воспоминания детства. В дальнейшей работе это спротивление усилилось.

Так, в следующем мотиве на предложение представить луг (как начальный этап последующего задания структурирующего мотива) у пациентки в образе возник весенний сад с кустами рододендрона, цветущими разным цветом. Вход в сад ограничен железной аркой, за ней - прямая аллея, ощущение ботанического сада, но несмотря на цветение кустов и деревьев, они не пахнут. Набрела на какое-то странное сооружение из камней, сваленных в груду - фонтан, в котором заканчивается вода, у нее нет энергии. Здесь было неуютно и неприятно, на предложение поискать возможность освободить движение воды, захотелось сесть и посидеть. Вокруг никого нет, скучно, сооружение выглядит очень примитивно. За пределами этой площадки - темно и страшно, идти туда не хочется, вообще хочется выйти отсюда.

В обсуждении ярко проявились конфликтные моменты: «захожу в ворота торжественно, а там внутри все очень буднично», «фонтан - непонятно откуда взялся, и так же странно исчез», «не хотелось искать источник воды - вся встревожилась, заметалась», «фонтан сделан очень примитивно, тяп-ляп». На рисунке пациентка изобразила фонтан на фоне темноты, вся картинка жестко ограничена массивными деревьями по краям. Ассоциации по фонтану позволили прояснить как минимум два источника конфликта: это схожесть с фонтаном в местном парке, где богатырь мечом убивает дракона (негативная зависимость от матери), и интерпретация иссякающего фонтана в контексте неудовлетворенности сексуальными отношениями с мужем, принятая пациенткой.

К этому периоду относится появление первого сна пациентки в ходе терапии. Как уже упоминалось выше, по ее заявлению она не наблюдает (или не помнит) сновидений, единственное сновидение, которое она вспомнила, относится к периоду прохождения первой психотерапии более 10 лет назад. Во сне пациентка оказалась во время поездки в какой-то «забегаловке» с мамой, где очень грязно и неуютно. Они долго ждут, пока принесут заказ, и мама постоянно высказывает ей свои претензии, обвиняя ее в происходящем. На что пациентка отвечает, что «вот папа бы мне такого не сказал». При этом говоря «папа», она на самом деле понимает, что имеет в виду своего мужа.

Обсуждение сна позволило прояснить типичный характер отношений с матерью, указание на анальные фиксации и полоролевой конфликт в отношениях с мужем. Так, пациентка вспомнила о разыгрываемой ею роли «дочери» для своего мужа, особенно в начале отношений и жесткое непринятие противоположного полюса ролевых отношений - «я ему не мамочка!», что указало на характер ожиданий во взаимоотношениях и возможные зоны конфликта, связанные с нарушением этих ожиданий.

Также на этом этапе достаточно четко проявилось сопротивление пациентки в виде нежелания давать собственные интерпретации, проявлять инициативу, активность в образах, ожидания внешнего импульса для действия.

Пропуск двух сессий по «забывчивости» при общей пунктуальности и обязательности сделал необходимым проработку сопротивления, возникшего в ходе работы и вместе со сном указывающего на активизацию бессознательных процессов переработки конфликтного материала. Отметим, что пациентка была немало озадачена самим наличием факта сопротивления и оказалась способной принять его, учитывая в дальнейшем. Такая работа помогла пациентке включиться и стабилизировала ход терапии. С этого момента, когда включилось «наблюдающее Эго» пациентки, и началась собственно аналитическая работа.

На начальном этапе терапии отмечался несколько повышенный самоконтроль пациентки, трудностей релаксации и имагинации не наблюдалось. Проявились сложности в переживании и вербализации чувств, иногда ощущение пустоты и растерянности. В обсуждении образов пациентка использовала рациональные пояснения. На протяжении начального этапа наблюдалась глубокая возрастная регрессия.

Рисунки были выполнены красками, предпочтение отдавалось пастельным тонам. Интерпретации образов и рисунков в тот период проводились осторожно. Достаточно рано в терапии удалось сформировать позитивный перенос с идеализацией терапевта как отцовского объекта, что на первом этапе терапии являлось хорошим прогностическим признаком. Контрперенос был эмпатичным, согласующимся (конкордантным).

В аналитической работе пациентка постепенно стала обращаться к событиям своего детства, очертилась тенденция возрастного непостоянства отношения к матери - от любви и желания соответствовать ее требованиям в раннем детстве, непониманию и глубоко скрытой обиде в предпубертатный и пубертатный период до открытого непринятия и выражении агрессии в начале собственной семейной жизни. С целью проработки поднявшихся глубоких чувств, связанных с этой тематикой, пациентке был предложен мотив „Корова". В образе представился луг, слева пруд правильной формы, справа - овраг и за ним - лес. На лугу возникла корова - черно-белого окраса, чистая, теплая, милая и дружелюбная, с полным выменем и рогами. Пациентка увидела себя в возрасте 15 лет, далее произошла регрессия до 13 лет. Происходило близкое взаимодействие - к корове возникла симпатия, захотелось ее обнять, залезла к ней на спину и „лежу как на диване", „это - лучшее существо в мире!" посмотрев в глаза, проноклась спокойствием и уверенностью - все будет нормально. В образе произошла глубокая ресурсная подпитка, с помощью терапевта пациентка постепенно начала вербализовывать свои чувства. Одним из таких чувств сразу после образа было удивление - „вообще-то я боюсь коров!"

В рисунке и дальнейшей аналитической проработке проявилась сильная амбивалентность по отношению к материнской фигуре. Так, пациентка проинтерпретировала корову как символ защиты от внешнего мира. Опоры, основы, уверенности. „Это именно то, чего мне не могла дать мама - я была неуверенна во всем: в том, что нужна своим родителям (до 6 лет, когда после попадания под машину родители впервые выразили свои эмоции в адрес дочери), неуверенность в себе, зачем я учусь в этой школе, езжу, когда рядом в поселке прекрасная школа. У меня от мамы масса комплексов по поводу собственной внешности и способностей". В этом контексте неожиданно для пациентки появившийся в рисунке красный цвет платья (в образе была юбка и белая рубашка) можно соотнести со скрытой агрессией в адрес материнской фигуры.

В то же время, качества коровы символически четко указали на реальный источник поддержки, защиты и опоры в жизни пациентки - ее мужа. В этом контексте характер взаимодействия и появившийся красный цвет платья приобретает еще одну трактовку (сексуального характера).

Активизация внутренней работы бессознательного отразилась во втором сне пациентки, который приснился ей после мотива «Корова». Она увидела себя за рулем квадроцикла с большими, в рост человека колесами, спускающейся с горы и постоянно притормаживающей. Ее останавливает ГАИшник, и не пропускает в деревянные ворота, в которые она хочет проехать, мотивируя тем, что сейчас тут будет проезжать какое-то значительное лицо. Перед воротами находится большой шнек как от мясорубки, который вращается и вызывает страх - может затянуть и перемолоть. Вокруг «страшно грязно» и темно как будто какие-то склады, она отходит в сторону, боясь, что ее затянет шнек. Тут квадроцикл превращается в белую бумагу, в которую пациентка оборачивается как в платье. Она оказывается на маленьком клочке земли, и неожиданно появляется молодая женщина в светлых одеждах, которая не вписывается в общую картину (как-будто «не отсюда»), и ее пропускают в ворота. «Я думаю, что я тоже войду туда вслед за ней, там лучше, чем здесь». На этот сон у пациентки не возникло никаких интерпретаций, единственный вывод, сделанный ею - это то, что она «почувствовала, что готова приступить к более глубокой проработке своих проблем».

Указанный сон отражает целый комплекс глубинной проблематики, являясь отображением и сложным переплетением первичных и вторичных процессов в психике пациентки.

В результате терапевтического взаимодействия пациентка стала больше позволять себе проговаривать свои эмоциональные состояния - они становились постепенно как-бы более понятными для нее, выражать свои эмоции. На очередной сессии обсуждалась проблема эмоционального отношения к двум источникам семейного напряжения - младшему ребенку, к которому она испытывала амбивалентные чувства - от восхищения, агрессии до чувства вины, и супругу, в отношениях с которым возкло постоянно повышающееся напряжение, связанное с ноедобряемой пациенткой возможностью новой должности мужа.

Отвечая на текущий запрос пациентки и оценивая силу и степень интеграции ее Я как достаточную, ей был предложен мотив «Значимое лицо», в качестве которого нею был однозначно выбран ее супруг. Попытка общения на глубинном уровне, на которую вначале образа рассчитывала пациентка, не удалась по причине нежелания мужа «общаться на этом уровне: он все понимает, но ничем мне помочь не хочет; глаза спокойные и хитрые». Эмоциональное напряжение, возникшее в ходе работы в образе, прорвалось в форме переживания грусти, безысходности, разочарования, что, в свою очередь, вызвало эмоциональную реакцию в виде слез - впервые в ходе терапии. В обсуждении вскрылись мотивы конкуренции, соперничества с мужем в вопросах взаимодействия с младшим сыном, в способах оценки и трактовки текущей рабочей ситуации мужа. Показательным с позиций эдипальной гипотезы явился момент сравнения взгляда, который был в образе у мужа с тем, что «так часто на меня смотрел папа, я все время наталкивалась на этот взгляд».

Во второй части мотива (представить себя своим мужем) произошла возрастная регрессия в 25 летний возраст - время расцвета отношений с мужем. Взаимодействие носило целиком позитивный, сексуально окрашенный характер, супруг вызывал чувство доверия, ощущение своей второй половинки. Пациентка «увидела себя настоящую», смогла увидеть своего супруга таким, каким он был раньше. Образ вызвал эмоции ностальгии, грусти о прошлом. Сожаление, что «опять не совпало» (как в ситуации с отцом). Аналитическая проработка образа позволила пациентке приблизиться к новому ощущению себя, пониманию, чего конкретно она хочет от отношений, что она готова для этого сделать. Ею была дана общая характеристика результатов работы в этом мотиве как «предчувствие изменений».

Актуализация результатов проработки проблемы в образной форме позволила пациентке перейти к активной фазе изменения отношений с мужем - она предприняла ряд попыток обсудить ситуацию в семье, дальнейшие планы,  варианты возможного разворачивания событий. Не всегда адекватная реакция мужа, его удивление таким разворачиванием событий, дальнейшее усиление напряжения на «дипломатическом фронте» на фоне колебаний настроения пациентки от полюса «уверенность и активность» к полюсу «разочарование и безысходность» сделало целесообразным применение в дальнейшей работе мотива «Обитатели природной среды». Пациентка представила мужа в образе медведя, который на двух лапах гуляет в лесу между березами. Себя и старшую дочь увидела в виде лесных птиц одной породы, у которых полное взаимопонимание, хотя и различное поведение и ожидания по отношению к медведю. Средний сын представился в образе журавля - очень красивого, загадочного и удивительного, находящегося в стороне от других, младший - маленьким смешным щеночком, который бегает от одного к другому и всем рад,  всех веселит. Пациентка увидела себя на плече медведя, который воспринимает ее как часть леса, принимает (пусть себе сидит), но продолжает несмотря ни на какие активные попытки двух птиц двигаться в избранном им направлении. При этом она смотрит в противоположную сторону, чувствует сильный дискомфорт и ей очень хочется на дерево: «по ходу движения медведя становится все темнее, область света, находящаяся вокруг дерева, постепенно удаляется».

Образ позволил в символической форме выявить особенности межличностного взаимодействия членов семьи пациентки, определить ролевую позицию, статус и уровень ожиданий каждого, увидеть семью как динамично развивающуюся систему и спрогнозировать ее дальнейшее возможное развитие. При этом пациентка определилась, что она находится под сильным впечатлением образа, и пока не готова к его тщательной проработке в обсуждении.

На фоне наиболее значимых, аффективно окрашенных фигур матери и супруга в жизни пациентки совершенно невыразительным выглядит образ ее отца, о котором она практически ничего не сообщила на начальном этапе терапии. Обращения к этой тематике вызывали только иррациональные сообщения типа: «отец - это вещь в себе». Аналитическая проработка материала образа прояснила некоторые особенности отношений пациентки с отцом в раннем детстве: «мама ездила учиться - мы все время были с отцом, за помощью в учебе шла именно к отцу, еще раньше (до 6 лет) любила его причесывать, он при этом эмоций не проявлял». Вспомнила вдруг, что «отец почему-то был сильно против моего брака в 18 лет». Сравнение ожиданий и поведения фигур отца и мужа, способов взаимодействия с ними, их роли в собственных семьях и ролевого поведения пациентки позволило ей приблизиться к рассмотрению характера отношений с мужем в новом ракурсе, пересмотреть свои требования и ожидания, принять некоторые ранее неприемлимые для нее вещи. 

Для прояснения ситуации триангуляционных отношений был предложен образ «Слон». В образе пациентка представила себя в возрасте 8 лет под деревом шелковицы, с осыпающимися сладкими плодами, которые она собирает и ест. Появляется на поле слон, сначала достаточно далеко. Затем приближается. Она кормит его ягодами, взаимодействует, слон ей рад. Испытывает радость, детские чувства, доверие, хочется подержаться за хобот. На прощанье обнимает.

На рисунке слон изображен без бивней на фоне трех деревьев с мощными стволами, причем в образе слон был взрослым, а на рисунке получился «слон-ребенок». По словам пациентки, отец не соответствовал роли мужчины в семье, эту роль всегда выполняла мама. У него не было соответствующего авторитета дома, только - на работе, он старался никогда не противоречить. В обсуждении произошло освобождение вытесненного материала. Вспомнила, что в раннем детстве какое-то время была близка с отцом, но потом он как-бы отдалился. В детстве ждала от отца защиты от маминых инициатив, но он этого дать не мог, «ему самому была нужна защита». А перед отъездом в другой город уже он искал, ждал от нее защиты, которую тоже не получил. Выразила сожаление, что «два близких человека, прожили столько времени рядом, но так и не встретились» (отношения всегда строились только через маму). Изображения деревьев на рисунке позволили пациентке через воспоминания реальных деревьев, окружавших ее в детстве - ореха, шелковицы и груши, приблизиться к символическому пониманию изображения трех наиболее значимых интроецированных фигур, на фоне которых и во взаимном переплетении символических функций которых разворачивается сюжет ее собственной жизни, возникают и разрешаются ее внутренние конфликты.

Материал образа «Слон» в отсутствие сколько-нибудь значимых воспоминаний пациентки подтверждает отклонения от нормального прохождения эдипальной стадии развития, что в дальнейшем является бессознательной основой конфликтных отношений с матерью (как следствие негативной идентификации с ее маскулинной доминирующей позицией в семье) и мужем (на которого проецируется номинальная роль собственного отца и одновременно отсутствующая принимающая позиция материнского объекта).

Очевидная самостоятельность пациентки, достаточная интеграция и сила ее Я, отсутствие у нее психотических реакций на переживания в образах, позволило терапевту перейти от попыток «ведения» пациентки в пространстве ее образа к «сопровождению» с минимальными интервенциями в рамках ассоциативного метода. На предложение представить какой-нибудь образ пациентка увидела ручей, текущий по дну глубокого оврага, очень красиво заросшего деревьями. Внизу тень, сверху солнце, по камням течет извилистый ручей, она в возрасте 10 лет ходит по воде, собирает камешки. Впереди находится освещенное солнцем место, в отличие от остального затененного пространства. Садится на камень. Греется на солнышке, вода очень прозрачная и холодная.

В рисунке пациентки снова проявились триангуляционные мотивы (по три камня с каждой стороны ручья, три высоких дерева по берегам. Она вспомнила, что это место находится недалеко отдачи родителей в другом городе и описала смысл этого образа как осторожный поиск пути между камнями от контраста свет-тень по направлению к свету.

Характер изображения объектов на рисунке позволяет предположить, что именно здесь количество проделанной предыдущей работы постепенно переходит в качество - появилась детализация в изображении, пациентка начала позволять себе больше проявлять чувства, озвучивать их и интерпретировать. Кроме того, наконец спонтанно появился ручей, предлагаемый несколько раз в начале терапии и упорно игнорируемый ранее. Аналитическая проработка материала позволила пациентке по-новому взглянуть на отношения отца и матери в семье, увидеть новые грани их семейной ситуации, поставить перед собой новые вопросы. Среди достижений этого этапа хочется отметить интерпретацию пациентки последнего мотива как поиск внутренней устойчивости с целью приобрести ее во внешних отношениях.

 На этом этапе у пациентки произошел некий эмоциональный спад, она с сильным разочарованием „оставила глупые наивные надежды на изменения в своей жизни. Была мечта договориться с медведем, но она оказалась нереальной". „Прошел перид наивности и глупости в моей жизни - он закончился". Вместе с тем парадоксальным образом теперь появился выбор: „теперь я могу делать какие-то вещи, которые мне не нравятся, а могу не делать". Пациентка отказалась от некоторых внешних ранее обязательных для нее ситуаций. Стала больше внимания уделять себе, своим интересам, хобби. Здесь она почувствовала, что уже „дозрела" до обсуждения мотива „Обитатели природной среды". Как выяснилось в обсуждении, большая часть работы уже осуществилась на глубинном символическом уровне, и обсуждение превратилось скорее в декларацию пациентки своих новых пониманий и смыслов семейной ситуации, нового взгляда на отношения с мужем и матерью, своей роли в опыте семейных отношений двух семей.

Стремление пациентки к изменениям было поддержано предложением мотива „Подарок", в котором муж преподнес ей в подарок конусообразный светильник в виде светящейся снежной горы, внутри которого идет снег. Подарок был принят с некоторым удивлением (нетипично для мужа - он дарит дорогие и прагматичные подарки) и с благодарностью поставлен на тумбочку возле кровати. При этом в образе снова появилось сильное вращение вокруг своей оси, теперь уже узнаваемое. Пациентка озвучила, что этот подарок - милая безделушка, непрактичная и недорогая, в которой присутствует душа - символически означает ее ожидания от отношений с мужем. При этом возникло новое видение своего мужа, по словам пациентки - „более реалистичное". Общие моменты, связанные с вращением в двух образах - это стабильность, спокойствие, омниопотенция. Достаточно нетипичным по сравнению с остальными рисунками является цвет фона подарка, который оценен как несколько напрягающий, слишком концентрированный.

Спонтанно наметившаяся тематика горы была продолжена предложением терапевта представить мотив „Гора". Представился огромный панорамный вид, где спереди вдали пасутся какие-то животные (коровы или лошади), слева дискомфортно нависающий склон горы. Поднялась по серпантинной тропинке вдоль леса и ручья с очень холодной водой на скалистую вершину. Неожиданно оказалось, что снизу находится холм с постройками, где живут люди, а сзади еще одна гора, более высокая и крутая. На вершине захотелось сесть и сидеть, наслаждаясь покоем, тишиной и пейзажем, после чего легко сбежала вниз той же дорогой, испытывая при этом детскую легкость.

Обсуждение мотива обратило направление проработки к проблеме побед и поражений в жизни, особенностям преодоления препятствий, высветило блок экзистенциальной проблематики. Пациентка отметила, что в отличие от своего мужа, для нее жизнь - это течение, а не борьба и преодоление. Для нее стало очевидным, что супруг - это не препятствие, а скорее подарок в жизни. Более высокая гора соотнесена с фигурой мужа, при этом никакого дискомфорта и желания ее покорять не наблюдалось.

По характеру рисунка в символическом смысле гора, на которую взошла пациентка, была соотнесена с фигурой матери, было преодолено напряжение, возникшее при виде хаотического нагромождения построек на холме у подножия горы способом нахождения другой дороги - через лес по ручью, более трудной, но ближе к природе.

Еще один признак эффективной проработки ранних отношений с материнским объектом (как в мотиве «Гора», так и в предыдущих мотивах) мы видим в обострившемся понимании, признании и не осуждающем принятии того факта, что, будучи не в состоянии «дать матери искреннюю любовь или привязанность», пациентка «откупается» деньгами; аналогичная модель отслеживается пациенткой и в отношении других родственников и близких людей. С одной стороны, такой акт может рассматриваться как возможность символической компенсации воображаемого разрушения объекта, с другой стороны - как своеобразная ритуализация отношений, однако степень рефлексии, появившаяся у пациентки на данном этапе свидетельствуют о позитивных изменениях ее личности - укреплении наблюдающего Я и тенденции к развитию зрелых механизмов защиты.

После образа пациентке приснился сон (№3), где она идет в каком-то странном помещении в горах, в туннеле, но это супермаркет. Муж, который все время был рядом, „куда-то исчез", и к ней начинает приставать „ужасный, гадкий мужик", и говорит: „Ну и где твой муж?, Что ты теперь будешь делать?" Пациентка берет лоток яиц и с чувством глубокого удовлетворения опускает их ему на голову. Удовлетворение вызвано тем, что „я сама решаю свои проблемы".

В поведении пристававшего пациентка увидела типичное поведение матери, которая никогда „не упускала возможности ее унизить" - „что, сама ничего не можешь, нужен защитник?" Здесь в символической форме произошла отработка агрессии по отношению к двум значимым интроецированным фигурам - матери и мужу (гадкий мужчина как результат смещения и сгущения в сновидении).

Проработка материала сновидения обратила внимание на появление туннеля, в котором было ощущение „выдавливания" с боков к выходу, из темноты к свету. Далее был предложен мотив „Пещера". Пациентка увидела себя в горах, у невысокого круглого входа, нужно было нагнуться, чтобы войти. Внутри оказалась большая пещера, далее шел туннель. Стены пещеры шершавые, прохладные, влажные, возраст - около 40. Интересно пойти дальше, там уже более темно, сыро и влажно. Туннель дальше сужается, уходит влево и вниз, расходится на две стороны. Идет влево, „все вижу в темноте без фонаря". Справа небольшое озеро, мелкое, чистая тепловатая вода, помочила руки. Дальше путь сужается, приходится преодолевать уступы и препятствия, петлять. Наконец попадает в другую пещеру, где есть выход наружу. Здесь есть странный отшлифованный природой уступ, на котором хочется посидеть. Поднимает небольшой мягкой породы камень, и шлифуя его, превращает в небольшую овальную слоеную шайбу (творческая составляющая). После чего с этой шайбой в руке протискивается через выход наружу.

Пациентка испытывала чувство гордости собой, что не боялась идти одна, шла и прошла до конца, понравилось быть внутри, сидеть на уступе „как дома на кресле".

В последующем обсуждении пациентка озвучила, что шайба для нее - это прежде всего материал, который составляет фундамент ее жизни, ее прошлое. С удивлением обнаружила, что после образа исчезло напряжение по отношению к своему прошлому, стало легче его принять. Параллельно исчезло напряжение в отношениях с мужем, где-то стало его жалко (заболел на ее день рождения).

После мотива „Пещера" пациентка озвучила, что преодолена основная причина напряжения в отношениях с мужем, он принял решение отказаться от новой должности и предпочел более спокойную работу. При этом пациентка отметила, что для нее это приятно, но уже не достаточно важно - она теперь готова была принять с уважением любое его решение и абсолютно не подталкивала к этому.

Отношения с матерью внешне не улучшились, но теперь она стала реагировать на все значительно спокойнее, терпимее, позволила ей просто быть такой, как та хочет.

На следующем этапе терапии внимание было сфокусировано на пророботке проблем обсессивного характера, связанных с озабоченностью пациентки вопросами контроля, ответственности и соблюдения границ. В ходе аналитической беседы выяснилось, что существуют определенные границы, дальше которых пациентка не может никого впустить в свою жизнь. Это касается различных областей как семейного (приготовление пищи, забота о детях и т.п.), так и личностного пространства (отношения с родственниками, друзьями, коллегами мужа). Также было актуализовано переживание непринятия пациенткой некоторых моделей поведения других - все, что касается стереотипности, схематичности в построении отношений, оценивается как негативное, напрягает и по сути отвергается, вызывая защитную реакцию „закрытия", дистанцирования. Исследование корней проблемы привело к обнаружению того, что подобное поведение и реакции сформировались как результат отрицания схемы поведения матери, которая, по словам пациентки, была достаточно стереотипной и которую преодолеть в детстве было практически невозможно (отказаться от следования ей). В дальнейшем пациентка увидела, что довольно часто в жизненных ситуациях проявлялся ее страх нарушить чью-то схему, боязнь получить в ответ при этом агрессивную реакцию (я люблю договариваться, с мамой договориться было невозможно - вопрос так вообще не стоял). Во многом подобные мотивации определяют стиль поведения во взаимоотношениях с окружающими.

Обращение к указанной тематике позволило приблизиться к вопросу о понимании себя, своего места в семье и жизни, обсудить проблему поиска направления, в котором хотелось бы реализовываться кроме семьи. С целью фокусирования на этой проблеме далее был предложен мотив „Фолиант". Пациентка спустилась с горной вершины по ручью с холодной водой в долину и в корнях старого дуба обнаружила разукрашенную шкатулку, в которой обнаружила старинный лист бумаги или ткани с текстом на старинном немецком языке, прочитать который не смогла. Прижав его к груди, перенеслась в 17 век, где оказалась возле большого дома рядом с пшеничным полем и высоким деревом. Во дворе дома хозяйство - лошадь, куры, ей навстречу вышла женщина в белом чепчике и темном платье с белым фартуком (как на картинах голландских мастеров живописи). Попытка получения ответа от этой женщины ни к чему не привела - „Ты все прекрасно знаешь сама". Тогда пациентка вошла в дом, в комнату, где молятся и увидела библию, написанную на русском языке, прочесть там что-либо тоже не получилось. Полистав библию, обнаружила картинку: Иисус на фоне горы, покрытой снегом, вокруг люди, протягивающие к нему руки. „Войдя" в картинку, увидела, что люди переключили внимание на нее со словами: „помоги нам, мы не знаем, что нам делать". Пациентка попросила их подняться, не зная, что им ответить. Люди поднялись и ожидали ответа. Тогда, не зная, что они хотят и как она им может помочь, решила обратиться со своим вопросом к Иисусу, на что тот молча указал на этих людей. Спросила, чем могла бы помочь этим людям, они попросили с ними поговорить. Отвели ее к себе в дом, усадили за стол, принимают как гостью. Вокруг бегают дети, приятная семейная атмосфера, ей очень комфортно. После этого, взглянув в окно, обнаружила, что дом стоит на высоком крутом склоне. Выйдя из дома, увидела себя внизу, а дом возвышался над ней, „как гора".

Обсуждение образа прояснило, что наиболее комфортные моменты  были связаны с тематикой дома - нахождением во дворе первого дома и пребыванием в гостях во втором. Женщина в первом доме воспринималась как управляющая хозяйством, ее взгляд поддерживал, как-бы говорил „все в позитиве, все будет хорошо".

В мотиве также проявился конфликт пациентки, связанный с потребностью поиска себя в деятельности вне семьи, с одной стороны, и страхом отроваться от привычной, защищенной обстановки, проявлением активности вовне, возможной негативной оценкой результатов окружающими. Ей потребовалось определенное время для „переваривания" событий, открытия собственного смысла в увиденном.

В обсуждении образа выяснилось, что особенности мышления пациентки (несамостоятельность, ожидание подсказок и толкований) не позволили обнаружить значительной глубины в переживаниях, связанных с открытием глубинных смыслов образа. Тем не менее очевидным для нее оказалось направление, связанное с тематикой дома, ведения хозяйства, семейной атмосферой, осознание своей роли в собственной семье, потребностью домашних в ней как „хранительнице домашнего очага", необходимости и важности этого занятия.

На  данном  этапе  по  желанию  пациентки  терапия  была  остановлена. Она высказала желание попробовать жить без психотерапии и самостоятельно решать возникающие проблемы и преодолевать трудности повседневной жизни. Пациентка отметила, что изменилось ее самоощущение, отношение к маме, супругу и детям.

На последней сессии с пациенткой были обсуждены результаты терапии, признанные терапевтом удовлетворительными, а пациенткой - «положительными».

Исходный запрос на терапию оценен пациенткой как полностью выполненный: отношения с мужем «непонятным образом» нормализовались, приезды матери больше так не напрягают, ребенок стал ходить в детский сад. На момент окончания терапии пациентка выразила желание «дать прорасти» тем пониманиям себя и своих желаний, потребностей и возможностей, полученных в ходе терапии. Отметила важность для себя как самой возможности обсуждать с кем-то свои текущие проблемы, так и возможности увидеть их под другим углом, «понять, почему все так».

Был обсужден формат возможных контактов для отслеживания состояния пациентки после терапии и вероятный возврат к терапии при формулировке нового запроса или необходимости «доработки» прежних проблем.

 

3. ПАЦИЕНТКА ПОСЛЕ ПСИХОТЕРАПИИ

СИМПТОМАТИКА И ПРОГНОЗ

Катамнез пациентки на момент написания диплома составляет 7 месяцев. Состояние пациентки было достаточно стабильным, психосоматической симптоматики не наблюдалось. Пациентка выглядела оптимистичной, спокойной и приветливой, открыто говорила об изменениях, которые произошли в ее жизни. Психическое состояние в целом описывается пациенткой как «спокойное, наполненное, уравновешенное». Наблюдается тенденция к повышению социальной активности и эмоциональной вовлеченности - решила помогать мужу в семейном бизнесе, взяв на себя руководство отдельной небольшой его частью. Самооценка остается стабильной в различных ситуациях и интеракциях.

В межличностных отношениях старается рефлексировать мотивы собственного поведения и учитывать интересы и особенности других, что теперь не вызывает у нее негативных эмоций.

На новый качественный уровень вышли взаимоотношения пациентки с мужем, которые характеризует как близкие к тому взаимопониманию, к которому она стремилась. В результате позволения ему «играть в его игры» изменилось внутреннее их переживание.

Отношения с родственниками спокойные, дистантно-хорошие. Отношения с матерью у пациентки остаются вежливо-холодными. Принятие факта, что она не «должна» любить мать, смягчили чувство вины пациентки и сделало взаимодействие с матерью более спокойным и взвешенным. Другие социальные интеракции, в основном расцениваемые пациенткой как «необходимость», протекают достаточно легко и безболезненно, но с признаками осознания и соблюдения границ личности, индивидуальности и права партнера по взаимодействию на одобрение или осуждение.

Анализ состояния пациентки и системы ее межличностных отношений на протяжении периода, прошедшего после окончания терапии, позволяет констатировать:

значительное укрепление наблюдающего Я и активное вовлечение его в перерабатывание текущих жизненных ситуаций («вижу разные позиции», «позволяю другим быть такими, как им хочется»);

смягчение давления Сверх-Я (освобождение от чувства вины по поводу дистантных отношений с родственниками);

становление достаточно четких границ идентичности, позволяющих разделять Я и объект («он - другой, и имеет на это право»);

принципиальная возможность целостного, нерасщепленного восприятия объекта («он такой, какой он есть»);

формирование надежного контакта между Я и Самостью (попытки пациентки согласовывать свое поведение с «истинными» потребностями).

В целом, отдаленные результаты терапии можно оценить как позитивные, поскольку они отражают динамику личности пациентки в сторону большей интеграции. Свои жизненные перспективы и планы пациентка выстраивает в соответствии с собственной иерархией терминальных ценностей, ставя в качестве определяющей цели гармоническое равновесие между интересами семьи и собственного развития.

Особенности возрастного периода, в котором находится пациентка, уровень ее интеллектуального развития, психологическое содержание ее интересов, проявленная склонность к самоанализу и предполагаемая необходимость поиска для нее каналов сублимации переживаний, связанных с осознанием экзистенциальной проблематики, создают благоприятные условия для продолжения психотерапевтического взаимодействия - преимущественно в рамках классического психоанализа и кататимно-имагинативной терапии с использованием принципов и идей экзистенциальной философии, психологии и психотерапии. Стратегия дальнейшей психотерапии виделась нами как укрепление Я, продолжение работы с обьектными отношениями пациентки.

 

СПИСОК СЕССИЙ

Начало терапии - февраль 2007

1. 6 февраля. Интервью. Описание актуальной ситуации, формулирование запроса на терапию.

2. 13 февраля. Интервью. Описание семейной истории.

3. 20 февраля. Тест «Цветок».

4. 27 февраля. Интерпретация образа.

5. 6 марта. Мотив «Дерево».

6. 13 марта. Работа с рисунком. Интерпретация образа.

7. 20 марта. Мотив «Ручей» - спонтанный образ сада.

8. 27 марта. Работа с рисунком. Интерпретация образа. Обсуждение сна.

9. 3 апреля. Аналитическая беседа.

10. 10 апреля. Обсуждение актуальной жизненной ситуации.

11. 17 апреля. Мотив «Место, где хорошо».

12. 24 апреля. Обсуждение образа.

Перерыв на праздники

13. 8 мая. Мотив «Корова».

14. 15 мая. Работа с рисунком. Аналитическая беседа. Обсуждение сна.

15. 22 мая. Мотив «Значимое лицо».

16. 29 мая. Обсуждение образа.

17. 5 июня. Мотив «Обитатели природной среды».

18. 12 июня. Аналитическая беседа.

19. 19 июня. Аналитическая беседа.

20. 26 июня. Мотив «Слон».

21. 3 июля. Работа с рисунком. Обсуждение образа.

22. 10 июля. Аналитическая беседа.

Отпускной перерыв.

23. 4 сентября. Ассоциативный метод.

24. 11 сентября. Аналитическая беседа.

25. 18 сентября. Работа с рисунком. Аналитическая беседа.

26. 25 сентября. Мотив «Подарок».

27. 2 октября. Аналитическая беседа.

28. 9 октября. Мотив «Гора».

29. 16 октября. Обсуждение актуальной жизненной ситуации, сновидения.

30. 23 октября. Мотив «Пещера».

31. 30 октября. Аналитическая беседа.

32. 6 ноября. Мотив «Фолиант».

33. 13 ноября. Обсуждение мотива. Окончание терапии по методу символдрамы. Подведение итогов, обсуждение новых планов и перспектив.

Список использованной литературы

 

  1. 1. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. - 464 с.
  2. 2. Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии. - С. 46-49.
  3. 3. Кляйн М., Проективная идентификация как самая продуктивная концепция со времен открытия бессознательного // http://www.symboldrama.ru.
  4. 4. Куттер П. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. С.-Пб, 1997.
  5. 5. Лейнер Х. Кататимное переживание образов.- М.: Эйдос, 1996. - 253 с.
  6. 6. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе. - М.: Независимая фирма "Класс", 1998. - 480с.
  7. 7. Обухов Я.Л. Обзор концепции детского развития Дональда Вудса Винникотта // http://www.symboldrama.ru.
  8. 8. Психоаналитические термины и понятия: Словарь / Под ред. Барнесса Э. Мура и Бернарда Д. Файна. - М.:Независимая фирма "Класс", 2000. - 304с.
  9. 9. Хорн Г. Шесть этапов развития ребенка в зеркале символдрамы / Пер. Я.Л.Обухова // Символ и драма. - Харьков, 2000. - №1. - С. 18-32.
  10. 10. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. - М.: независимая фирма «Класс», 2004. - 578 с.
  11. 11. Ялом И. Дар психотерапии. М.: «ЭКСМО», 2006.
2017 © МОО СРС. Все права защищены.